Depresja

Depresja jest jednym z najczęstszych stanów chorobowych spotykanych w medycynie. Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) cierpi na nią około 280 milionów osób na całym świecie. Zalicza się ją do zaburzeń afektywnych (nastroju). Objawy depresji to m.in. uporczywy smutek, utrata zainteresowań oraz spowolnienie myślenia i ruchu. Ponadto zaburzenie utrudnia codzienne funkcjonowanie. Depresję trzeba leczyć. Szybkie rozpoczęcie terapii może zapobiec nasileniu się symptomów i umożliwić powrót do zdrowia. Większość osób z depresją odczuwa poprawę dzięki lekom i/lub psychoterapii.

Eksperci WHO informują, że na depresję choruje 3,8 proc. światowej populacji (w tym 5 proc. dorosłych i 5,7 proc. dorosłych w wieku powyżej 60 lat). Zaburzenie jest najważniejszą globalną przyczyną niepełnosprawności. Depresja w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej pojawia się najczęściej u osób w wieku 30-40 lat.

Według danych Institute for Health Metrics and Evaluation w 2017 roku na depresję cierpiało 2,8 proc. Polaków. To najniższy odsetek chorych w krajach Unii Europejskiej. Wskazuje się jednak, że różnice mogą wynikać ze stopnia zrozumienia zaburzeń zdrowia psychicznego, dostępu do psychiatrów czy obaw przed stygmatyzacją.

Depresja wpływa na samopoczucie, myślenie i zachowanie. Może też prowadzić do problemów emocjonalnych i fizycznych. Podczas epizodu chorobowego objawy występują przez większość dnia, prawie codziennie. Należą do nich:

• obniżony nastrój (uczucie smutku, zobojętnienia, przygnębienia, pustki);
• utrata zainteresowań, anhedonia (niezdolność do odczuwania przyjemności);
• obniżenie napędu psychoruchowego (spowolnienie tempa myślenia, osłabienie pamięci i ograniczenie aktywności ruchowej);
• zaniżona samoocena;
• pesymistyczne nastawienie;
• poczucie winy i małej wartości;
• osłabienie koncentracji i uwagi;
• utrata apetytu, zmniejszenie masy ciała; 
• spadek energii, zmęczenie;
• zaburzenia snu (wybudzenia w nocy, bezsenność nad ranem)
• dobowe wahania samopoczucia (gorsze funkcjonowanie rano);
• zmniejszenie zainteresowania seksem;
• problemy somatyczne o niewyjaśnionej przyczynie, np. bóle pleców czy głowy;
• zaburzenia miesiączkowania u kobiet;
• nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie, tendencje samobójcze;
• towarzyszący lęk.

U wielu chorych objawy są na tyle nasilone, że powodują zauważalne problemy w pracy zawodowej, nauce, prowadzeniu domu, kontaktach towarzyskich czy w innych obszarach codziennego funkcjonowania. W związku z tym osoby z depresją mają skłonność do wycofywania się z życia, bo wszystko stanowi dla nich zbyt duży problem i wysiłek. 

Depresję notuje się już u dzieci i nastolatków. Najmłodsi, którzy nie potrafią precyzyjnie określić swojego stanu emocjonalnego, skarżą się zwłaszcza na złe samopoczucie i dolegliwości somatyczne. 

Do objawów depresji u dzieci i młodzieży zalicza się także złość, pesymizm, poczucie winy i beznadziejności. Obserwowane jest też wycofanie się z relacji z przyjaciółmi, porzucenie hobby i pogorszenie wyników w nauce. 

Nastolatki z depresją nierzadko sięgają po alkohol czy narkotyki. Ponadto depresję u młodzieży mogą charakteryzować zaburzenia odżywiania, zaburzenia zachowania, samookaleczanie się oraz myśli i próby samobójcze.

Depresja jest też najczęstszym zaburzeniem zdrowia psychicznego u seniorów. Objawia się bólem i innymi dolegliwościami somatycznymi oraz utratą apetytu. Seniorzy tracą też energię, motywację i zainteresowania. Tę depresję cechuje również wycofanie z życia społecznego, niechęć do opuszczania domu czy obniżenie poczucia własnej wartości. Osoby starsze doświadczają także problemów ze snem. Ponadto zdarza się, że myślą o śmierci, samobójstwie i podejmują próby samobójcze. 

W wieku senioralnym zaburzenie może objawiać się też znacznym upośledzeniem pamięci, myślenia, uwagi, mowy czy spostrzegania, co jest określane mianem pseudootępienia depresyjnego. Zastosowanie leków przeciwdepresyjnych przynosi wówczas znaczną poprawę funkcji poznawczych. Jednak u niektórych osób depresja zwiastuje toczący się proces otępienny, np. chorobę Alzheimera.

Depresję częściej diagnozuje się u kobiet niż u mężczyzn. Przyczyną tego zjawiska mogą być zaburzenia hormonalne występujące u kobiet. Przypuszcza się również, że znaczenie ma ich inna konstrukcja psychiczna. Specjaliści zwracają uwagę także na fakt, że cierpiący na depresję mężczyźni rzadko samodzielnie szukają pomocy. 

Ponadto męska depresja często jest nietypowa. Klasyczne objawy (np. odczuwanie smutku, beznadziejności, zniechęcenia czy bezradności), bywają maskowane i tłumione. 

Depresja u mężczyzn cechuje się agresją, zmniejszoną kontrolą impulsów, drażliwością oraz poczuciem wypalenia. Chorzy starają się radzić sobie z problemem dzięki substancjom psychoaktywnym czy ryzykownym zachowaniom. Częściej również popełniają samobójstwo.

Biorąc pod uwagę liczbę i nasilenie objawów oraz ich wpływ na funkcjonowanie chorego, specjaliści wyróżniają depresję łagodną, umiarkowaną i ciężką. Charakteryzują je cechy takie jak:

• depresja lekka (łagodna): cechuje się trudnościami w pracy i w wykonywaniu codziennych obowiązków. Jednak aktywność chorego nie jest całkowicie zdezorganizowana; 
• depresja umiarkowana: przy tym nasileniu depresji funkcjonowanie osoby chorej jest ograniczone. Dotyczy to wykonywania pracy i wypełniania codziennych obowiązków; 
• depresja ciężka: uniemożliwia codzienną aktywność. Niekiedy chory nie wykonuje nawet podstawowych czynności i nie zaspokaja elementarnych potrzeb życiowych. Dodatkowo u osoby w ciężkiej depresji mogą wystąpić objawy, które nazywa się psychotycznymi. Należą do nich urojenia (fałszywe sądy, które nie ulegają modyfikacji mimo dowodów na ich nieprawdziwość) czy omamy (spostrzeżenia nieistniejących bodźców zmysłowych, np. głosów, przedmiotów lub osób). W przypadku ciężkiej depresji wskazana jest hositalizacja. Zapraszamy osoby nią dotknięte do naszego szpitala psychiatrczynego w Warszawie, gdzie zapewniamy kompleksową opiekę i pełną anonimowość.

U niewielkiej liczby osób może wystąpić tylko jeden epizod depresji w życiu. Najczęściej jednak zaburzenie ma charakter nawracający, z zaostrzeniami i remisjami (czyli okresami wolnymi od objawów). Średnio w ciągu życia chory doświadcza kilku epizodów depresyjnych. W przebiegu depresji u wielu osób obserwowana jest tendencja do zwiększania się częstotliwości i uporczywości epizodów. Zaburzenie trwające co najmniej 2 lata określane jest mianem depresji przewlekłej. 

Depresja jest efektem współdziałania kilku czynników. Zalicza się do nich:

• uwarunkowania genetyczne: odgrywają one w depresji ważną rolę. Badania bliźniąt ujawniły 40-50 proc. zgodność występowania depresji w przypadku bliźniąt jednojajowych oraz 25 proc. zgodność w przypadku bliźniąt dwujajowych. Ryzyko zachorowania na depresję dla krewnych pierwszego stopnia wynosi 10-25 proc. Uważa się, że w predyspozycji do tego zaburzenia może brać udział kilkadziesiąt różnych genów;
• fizyczny stan organizmu: najczęściej przytaczaną teorią na temat przyczyn depresji są zaburzenia neuroprzekaźnictwa. Jako powód zaburzenia sugerują one niedobór noradrenaliny i serotoniny lub wzmożone przekaźnictwo cholinergiczne. W depresji stwierdza się też nieprawidłowości dotyczące hormonów płciowych, hormonu uwalniającego kortykotropinę, kortyzolu, tyreotropiny czy melatoniny. U chorych na depresję występują również zmiany w mózgu;
• czynniki stresowe (wydarzenia życiowe): do wystąpienia depresji mogą usposobić zarówno wydarzenia z dzieciństwa, jak i z okresu dorosłości. Wśród tych pierwszych wymienia się np. długotrwałą separację z rodzicami lub ich utratę oraz nadużywanie fizyczne czy seksualne. W dużej części przypadków pierwszy epizod depresji poprzedzony jest stresowym wydarzeniem, np. stratą bliskiej osoby, problemami w pracy, koniecznością adaptacji do nowych warunków czy negatywną oceną wcześniejszej drogi życiowej.

Psychologiczne teorie na temat przyczyn depresji zostały zapoczątkowane przez psychoanalityków. Ich koncepcja mówi o podobieństwie między żałobą a depresją. Według tej teorii depresja stanowi reakcję psychologiczną na rzeczywistą lub wyobrażoną utratę. 

Jednak za najbardziej powszechną koncepcję uważa się teorię poznawczą, sformułowaną przez Aarona T. Becka (1921-2021). Według tego amerykańskiego psychiatry na powstanie i utrzymywanie się depresji mają wpływ nieprawidłowe schematy poznawcze na temat własnej osoby, otaczającego świata i przyszłości. Beck zauważył, że kiedy pomaga pacjentom zmienić te schematy, czują się lepiej i są w stanie zmodyfikować swoje zachowanie.

W przypadku zaobserwowania objawów zaburzenia u siebie lub kogoś bliskiego, nie należy zwlekać ze specjalistyczną konsultacją. Przyjęta przez specjalistów definicja mówi, że o depresji świadczą symptomy utrzymujące się co najmniej przez 2 tygodnie. Leczenie zaburzenia jest domeną psychiatrów, ale po pierwszą pomoc można zwrócić się także do lekarza pierwszego kontaktu. Jednak w przypadku znacznego nasilenia i szybkiego narastania objawów, konieczna jest pilna wizyta u psychiatry. Niebezpieczne są zwłaszcza nasilone myśli i tendencje samobójcze. To stan zagrożenia zdrowia i życia.

Objawów depresji nie należy lekceważyć. To zaburzenie, które może mieć poważne konsekwencje dla chorego i jego rodziny. Nieleczone powoduje problemy emocjonalne, behawioralne i zdrowotne, mające wpływ na każdą dziedzinę życia. Do powikłań związanych z depresją należą np.:

• przyrost lub utrata masy ciała; 
• nadużywanie alkoholu czy narkotyków;
• zaburzenia lękowe;
• konflikty rodzinne;
• trudności w związku;
• problemy w pracy lub szkole;
•  izolacja społeczna;
• samookaleczenia;
• myśli i próby samobójcze;
• samobójstwo.

Lekarz stawia rozpoznanie depresji na podstawie oceny psychiatrycznej oraz rozmowy z Pacjentem. W większości przypadków zadaje serię pytań dotyczących nastroju, apetytu, snu i poziomu aktywności. Niekiedy prosi też o wypełnienie kwestionariusza, który pomaga odpowiedzieć na te pytania. Może to być np. inwentarz depresji Becka, skala depresji Hamiltona czy skala Montgomery-Asberg.

Specjalista rozpoznaje również ewentualne współistniejące problemy zdrowia psychicznego, np. zaburzenia lękowe czy związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Potwierdza też, czy depresja nie jest objawem innych zaburzeń psychicznych, np. choroby afektywnej dwubiegunowej. W takim przypadku epizody depresyjne występują naprzemiennie z okresami objawów maniakalnych czy hipomaniakalnych. Zalicza się do nich m.in. zwiększoną energię, zmniejszoną potrzebę snu, impulsywność czy lekkomyślne zachowanie.  

Lekarz zazwyczaj przeprowadza też badanie fizykalne, ocenę stanu somatycznego Pacjenta i zleca wykonanie badań laboratoryjnych. Mają one na celu potwierdzenie lub wykluczenie chorób somatycznych, które współwystępują z depresją lub się do niej przyczyniają (np. niedoczynności lub nadczynności tarczycy).

Na profesjonalną diagnozę depresji zapiszesz się w MindHealth.

Objawy spowodowane przez depresję mogą się różnić w zależności od osoby. Specjaliści wyróżniają podtypy depresji, takie jak:

• depresja melancholiczna: tak nazywany jest „typowy” obraz depresji. Ten rodzaj zaburzenia charakteryzuje się uporczywym smutkiem, anhedonią, wczesnym budzeniem się i gorszym samopoczuciem rano. U chorych na depresję melancholiczną obserwuje się też brak apetytu, utratę wagi, znaczne zahamowanie albo niepokój psychoruchowy;
• depresja atypowa: występuje w niej tzw. relatywność nastroju. To znaczy, że poprawia się on w odpowiedzi na przyjemne bodźce i wydarzenia. Ponadto depresję atypową cechują „odwrócone” objawy biologiczne depresji melancholicznej (np. nadmierna senność, zwiększony apetyt i gorsze samopoczucie wieczorem), wrażliwość na odrzucenie oraz uczucie ciężkości kończyn („paraliż ołowiany”);
• depresja krótkotrwała nawracająca: charakteryzuje się występowaniem kilkudniowych epizodów depresji. Pojawiają się one średnio raz w miesiącu. Czasem bywają bardzo nasilone. Mogą im towarzyszyć myśli samobójcze;
• dystymia (dawniej określana jako depresja nerwicowa): jest rodzajem depresji o słabszym nasileniu. Jednak jej objawy mogą trwać 2 lata i dłużej. Jeśli w którymś okresie dystymia współistnieje ze „zwykłą” depresją, mówi się o podwójnej depresji;
• depresja maskowana (somatyczna): jest rozpoznawana u osób zgłaszających się do lekarzy (głównie o innej specjalności niż psychiatra) z objawami somatycznymi. Dotyczy to zwłaszcza zaburzeń snu czy symptomów ze strony przewodu pokarmowego lub układu krążenia. Szczegółowe badanie takich chorych ujawnia objawy psychiczne depresji. Zastosowanie u tych pacjentów leków przeciwdepresyjnych powoduje wyraźne zmniejszenie lub ustąpienie objawów somatycznych;
• depresja psychotyczna: w jej przebiegu pojawiają się objawy psychotyczne, do których należą m.in. urojenia depresyjne. Ich treść może dotyczyć poczucia winy, utraty dorobku czy przeświadczenia o byciu nieuleczalnie chorym. Walka z depresją psychotyczną polega na stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych oraz terapii elektrowstrząsowej;
• depresja w przebiegu chorób somatycznych: u osób cierpiących na schorzenia somatyczne i neurologiczne depresja występuje znacznie częściej niż w ogólnej populacji. Zależność między depresją a tymi chorobami jest dwukierunkowa – schorzenia somatyczne sprzyjają wystąpieniu depresji, jak również depresja zwiększa ryzyko pojawienia się chorób somatycznych. Badania wykazały taki związek w przypadku cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca czy zaburzeń krążenia mózgowego;
• zespół dysforyczny przedmiesiączkowy: cechuje go występowanie na tydzień przed menstruacją symptomów zaburzeń nastroju, aktywności, snu, łaknienia oraz dolegliwości somatycznych. Objawy ustępują w ciągu tygodnia od pojawienia się menstruacji. W leczeniu tego zespołu stosuje się doustne środki antykoncepcyjne lub leki przeciwdepresyjne;
• depresja w następstwie reakcji żałoby: utrata kogoś bliskiego wywołuje reakcję żałoby w postaci symptomów depresyjnych. Trwają one na ogół około dwóch miesięcy. Utrzymywanie się objawów po tym czasie wymaga interwencji lekarza podobnej do tej, jaka podejmowana jest w przypadku regularnego epizodu depresyjnego;
• depresja sezonowa (zimowa): to rodzaj zaburzenia, które u danej osoby nawraca regularnie w miesiącach jesienno-zimowych. Występuje zwłaszcza w regionach świata, w których notowany jest znaczny niedobór światła słonecznego. Prawdopodobnie przyczynia się do niej reakcja organizmu na ten deficyt. Depresję zimową cechuje nadmierna senność, brak energii i tendencja do przyrostu wagi. W leczeniu zaburzenia tego typu wykorzystuje się fototerapię.
• depresja poporodowa - kolejnym przykładem  depresji występującej w określonych warunkach jest ta notowana u kobiet po urodzeniu dziecka. Depresję poporodową charakteryzuje m.in. przygnębienie, brak radości z macierzyństwa, zaniedbywanie siebie i niemowlęcia czy poczucie niekompetencji. Ten rodzaj depresji łączy się ze zmianami hormonalnymi w czasie ciąży, porodu i połogu u kobiet podatnych na zaburzenia nastroju. Dodatkowym obciążeniem bywają problemy emocjonalne w związku, trudności materialne czy brak sił związany z opieką nad dzieckiem.  U kobiet w tym okresie mogą wystąpić też łagodniejsze i cięższe stany depresyjne, czyli „baby blues” i psychoza poporodowa.

Na funkcjonowanie osoby z depresją i rokowanie wpływa m.in. nasilenie, częstość i czas trwania epizodów chorobowych oraz odpowiedź na leczenie. U części osób symptomy ustępują całkowicie. Należy się jednak liczyć z możliwością nawrotu zaburzenia, nawet po długim okresie wolnym od objawów. W przypadku niektórych chorych ciężka i przewlekła depresja może prowadzić do czasowego lub trwałego inwalidztwa.

Najbardziej niebezpieczną konsekwencją zaburzenia jest samobójstwo. Myśli samobójcze pojawiają się przynajmniej u połowy osób w ciężkiej depresji i w wielu przypadkach popychają chorych do odebrania sobie życia. 

Większe ryzyko popełnienia samobójstwa występuje, jeśli osoba z depresją:

• ma współistniejące zaburzenia lękowe o znacznym nasileniu;
• nadużywa alkoholu i leków;
• cierpi na schorzenie somatyczne;
• doświadczyła poważnych stresowych wydarzeń życiowych.

Celem terapii depresji jest ustąpienie objawów, przywrócenie funkcjonowania na poziomie jak przed chorobą oraz zapobieganie nawrotom. Istnieje skuteczne leczenie łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej depresji. W terapii stosowane są:

1. Leczenie farmakologiczne: jest dziś najważniejszą metodą w terapii depresji. Składa się z leczenia ostrych objawów choroby, kontynuacji terapii w celu zapobieżenia nawrotowi symptomów w ramach danego epizodu oraz terapii długoterminowej, która przeciwdziała pojawieniu się nowego rzutu zaburzenia. Dostępnych jest wiele leków przeciwdepresyjnych. Dzieli się je na kilka grup, charakteryzujących się innym mechanizmem działania, profilem klinicznym, skutecznością i objawami ubocznymi;
2. Psychoedukacja: służy dostarczeniu wiedzy osobie chorej i jej rodzinie. Informacje dotyczą m.in. depresji, sposobów radzenia sobie z objawami na co dzień oraz pomocy, jakiej mogą udzielić choremu najbliżsi;
3. Psychoterapia: leczenie psychoterapeutyczne polega na rozmowie z wykwalifikowanym specjalistą. Spośród podejść terapeutycznych szczególnie zalecanych w leczeniu zaburzenia (oraz wykazujących zbliżoną efektywność w depresji łagodnej i umiarkowanej jak leczenie farmakologiczne) najpopularniejsza jest terapia poznawcza. Jej cel to zmiana zaburzonych schematów poznawczych dotyczących własnej osoby, otoczenia i przyszłości. Do oddziaływań pomocnych w leczeniu depresji zalicza się również terapię interpersonalną (prowadzi ona do łagodzenia objawów i poprawy relacji z innymi osobami) oraz terapię par (wdraża się ją, jeśli problemy w związku stanowią przyczynę utrzymywania się depresji);
4. Fototerapia: jest metodą o udowodnionej skuteczności w leczeniu depresji sezonowej. Polega na przeprowadzeniu kilkunastu ekspozycji na światło o dużej jasności;
5. Terapia elektrowstrząsowa: stosuje się ją zwłaszcza w przypadku ciężkiej i psychotycznej depresji. Leczenie elektrowstrząsowe, cechujące się dużą skutecznością, jest wskazane również u osób, u których farmakoterapia nie przyniosła zadowalającego efektu. Terapię elektrowstrząsową przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu mięśniowym. Charakteryzuje ją znaczny stopień bezpieczeństwa;
6. Inne metody biologiczne: w leczeniu depresji, zwłaszcza lekoopornej, próbuje się też stosować różnego typu zabiegi, np. przezczaszkową stymulację magnetyczną, stymulację nerwu błędnego czy głęboką stymulację mózgu. Niektóre wyniki badań dotyczące tych metod uważane są za zachęcające. Jednak wymagają one dalszej weryfikacji oraz standaryzacji procedur;
7. Styl życia: elementem postępowania w przypadku depresji jest też umiarkowany ruch, odpowiednia dieta i unikanie substancji psychoaktywnych. Należy także dbać o wypoczynek. Warto również pielęgnować relacje z bliskimi i brać udział w grupach wsparcia.

Obecnie znaczna większość osób z depresją jest leczona w warunkach ambulatoryjnych. Nowoczesne leki przeciwdepresyjne nie wpływają na istotne upośledzenie codziennych aktywności. Leczenie, choć długotrwałe, na ogół nie jest bardzo uciążliwe. Jedynie w ciężkich przypadkach (jeśli depresja stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia chorego) zalecana jest hospitalizacja na oddziale psychiatrycznym. 

Leczenie depresji i zaburzeń nastroju wymaga stworzenia indywidualnie dobranych dla Pacjenta oddziaływań na każdym etapie procesu leczenia. Dlatego w szpitalu MindHealth im. prof. Antoniego Kępińskiego oddziaływania lecznicze dostosowujemy indywidualnie do stanu zdrowia, potrzeb i możliwości Pacjenta. W naszym programie stosujemy zarówno nowoczesne formy leczenia farmakologicznego oraz oddziaływania psychoterapeutyczne, jak i innowacyjne techniki neuromodulacji, np. przezczaszkową stymulację magnetyczną. 

Zajmujemy się diagnostyką i leczeniem:

• zaburzeń afektywnych jednobiegunowych (tzw. depresji nawracającej);
• zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (tzw. choroby dwubiegunowej);
• depresji epizodycznej;
• depresji reaktywnej (zaburzeń adaptacyjnych, reaktywnych);
• depresji poporodowej;
• dystymii.

Osobom zgłaszającym się do szpitala z powodu objawów depresyjnych proponowany jest — po wywiadzie dotyczącym sytuacji życiowej i historii ewentualnych zaburzeń i chorób oraz ich leczenia oraz odpowiednich, kompleksowych badaniach wstępnych — jeden z następujących pakietów:

1. Pobyt diagnostyczny,
2. Kompleksowe leczenie psychiatryczne,
3. Stan wymagający nagłej interwencji psychiatrycznej,
4. Stan kryzysu psychicznego.

Źródła:

• H. Sęk (red.), L. Cierpiałkowska, Psychologia kliniczna, Warszawa, 2016 r.;
• M. Jarema red., Psychiatria, Warszawa 2011, 2016;
• M. Jarema, Depresja w praktyce lekarza rodzinnego, Poznań 2016;
• J. Mossakowska-Wójcik, M. Kowalczyk, M. Zajączkowska, P. Gałecki, Depresja – kiedy wysłać do psychiatry?, „Medycyna po Dyplomie” 2016 nr 12;
• A. Mosiołek, Depresje atypowe – depresja u mężczyzn, „Psychiatria po Dyplomie” 2016 nr 6;
• J. Borowiecka-Kluza, Depresja (https://www.mp.pl/pacjent/psychiatria/choroby/69882,depresja - dostęp 16.02.22);
• Nowy raport NFZ: Depresja (https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/nowy-raport-nfz-depresja,7593.html - dostęp 16.02.22);
• World Health Organization, Depression (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression - dostęp 16.02.22);
• Mayo Clinic, Depression (major depressive disorder) (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/symptoms-causes/syc-20356007 - dostęp 16.02.22);