Zaburzenia ze spektrum autyzmu: objawy, rodzaje

Spektrum autyzmu (ASD) obejmuje zaburzenia na tle neurologicznym, które mają podobne cechy neurorozwojowe. Najczęściej rozpoczynają się one już we wczesnym dzieciństwie. Zdarza się jednak, że ich objawy ujawniają się na późniejszych etapach życia. Stąd niekiedy diagnozę spektrum autyzmu może otrzymać dopiero osoba dorosła.

Do spektrum autyzmu zaliczane są (zgodnie z klasyfikacją ICD-10):

• autyzm dziecięcy;
• autyzm atypowy;
• zespół Aspergera;
• zespół Retta.

Ich wspólnymi cechami są problemy z komunikacją i interakcjami społecznymi oraz ograniczone, stereotypowe i powtarzalne wzorce zachowań. Jednak trzeba zdawać sobie sprawę, że u każdej osoby ze spektrum autyzmu objawy mogą być inne, mieć różny stopień nasilenia, dawać inny obraz kliniczny, a tym samym inaczej wpływać na życie i funkcjonowanie w społeczeństwie.

Dlatego właśnie stosuje się określenie „spektrum”. Zaliczane do niego zaburzenia są rozpatrywane w całości, a ich objawy mają różny zakres.

W nowej klasyfikacji ICD-10 wszystkie jednostki zaliczane do spektrum autyzmu będą opisywane w następujący sposób:

6A02 – Zaburzenie ze spektrum autyzmu:

• 6A02.0 – Zaburzenie ze spektrum autyzmu bez zaburzenia rozwoju intelektualnego i z łagodnym lub bez upośledzenia języka funkcjonalnego;
• 6A02.1 – Zaburzenie ze spektrum autyzmu z zaburzeniem rozwoju intelektualnego i z łagodnym lub bez upośledzenia języka funkcjonalnego;
• 6A02.2 – Zaburzenie ze spektrum autyzmu bez zaburzenia rozwoju intelektualnego i z upośledzeniem języka funkcjonalnego;
• 6A02.3 – Zaburzenie ze spektrum autyzmu z zaburzeniem rozwoju intelektualnego i z upośledzeniem języka funkcjonalnego;
• 6A02.5 – Zaburzenie ze spektrum autyzmu z zaburzeniem rozwoju intelektualnego i brakiem obecności języka funkcjonalnego;
• 6A02.Y – Inne określone zaburzenie ze spektrum autyzmu;
• 6A02.Z – Zaburzenie ze spektrum autyzmu, nieokreślone.

W nowej klasyfikacji ze spektrum autyzmu został wyłączony zespół Retta. Stało się tak, ponieważ w badaniach potwierdzono jego przyczynę genetyczną (mutacje w genach) i dziedziczenie sprzężone z płcią.

Spektrum autyzmu bywa określany w różny sposób. Można spotkać się z terminami: zaburzenia autystyczne lub zaburzenia ze spektrum autyzmu. Osoby zdiagnozowane w tym kierunku najczęściej określane są mianem „osoba ze spektrum autyzmu” lub „autystyczna osoba”. Istnieją również terminy „neuroróżnorodność” i „nieneurotypowość”. Wskazują one na to, że ASD jest po prostu jednym z rodzajów postrzegania i odbierania rzeczywistości, a wpływ na niego mają predyspozycje neurologiczne, ponieważ mózg każdego człowieka jest inny.

Trzeba także podkreślić, że spektrum autyzmu to nie choroba. Zwracają na to uwagę nie tylko autystyczne osoby, ale także naukowcy. Jest ono uznawane za odmienny sposób rozwoju. A problemy, z którymi mierzą się dzieci i dorośli w spektrum autyzmu, wynikają z indywidualnych potrzeb. Nie należy też stygmatyzować osób z diagnozą.

Częstość występowania spektrum autyzmu próbują określić szeroko prowadzone badania epidemiologiczne. Statystyki różnią się w zależności od kraju, a także przyjmowanych kryteriów. Ogólną częstość występowania ASD szacuje się na 62/10000 osób (mediana). W samych Stanach Zjednoczonych spektrum autyzmu rozpoznaje się u 1 na 54 dzieci, a w Europie u 1 na 100. Liczba rozpoznawanych przypadków wzrasta od lat 90. ubiegłego wieku. Związane jest to usystematyzowaniem kryteriów diagnostycznych oraz większą świadomością społeczeństwa.

Spektrum autyzmu u dziewczynek występuje 4 razy rzadziej niż u chłopców. U płci żeńskiej częściej stwierdza się natomiast zespół Retta (do tej pory zaliczany do spektrum autyzmu).

W języku potocznym spektrum autyzmu i autyzm są traktowane jako synonimy. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że pierwsze określenie jest znacznie szerszym terminem. Obejmuje wszystkie zaburzenia o podobnych cechach (nieprawidłowości w zakresie komunikacji, zachowania, relacji społecznych).

Natomiast autyzm jest jednym z zaburzeń zaliczanych do spektrum. Charakteryzuje się ono trudnościami w odczytywaniu i komunikowaniu uczuć, budowaniu relacji interpersonalnych, stereotypowością zachowań. Występują w nim także trudności z integracją wrażeń zmysłowych. Są różne stopnie zaawansowania autyzmu i to od nich zależą możliwości w zakresie m.in. mowy i zdolności intelektualnych.

Obecnie w języku specjalistycznym odchodzi się od wyodrębniania autyzmu, zespołu Aspergera czy zespołu Retta. Wprowadzenie nowych klasyfikacji ICD-11 i DSM-5 spowodowało, że przestały być one traktowane jako osobne jednostki nozologiczne. Wszystkie z nich zostały zastąpione terminem „zaburzenie ze spektrum autyzmu”. Pojęcie autyzm uznaje się za przestarzałe. Niemniej jednak wciąż jeszcze obowiązuje, ponieważ klasyfikacja ICD-11 w Polsce dopiero jest wdrażana.

Przyczyny spektrum autyzmu nie zostały jeszcze dokładnie poznane. Wiadomo, że ma ono podłoże neurologiczne. Jednak nadal nie udało się ustalić biologicznych markerów, które można wykorzystać w diagnozie klinicznej. Badacze skłaniają się ku twierdzeniu, że nie ma jednej przyczyny ASD. Za wystąpienie charakterystycznych cech neurorozwojowych odpowiada kilka czynników jednocześnie. Warto przy tym zaznaczyć, że u każdego dziecka może to być inny zestaw czynników.

Jedną z możliwych przyczyn spektrum autyzmu jest podatność genetyczna. Obejmuje ona zróżnicowaną grupę mechanizmów, które powodują mutację na wielu szlakach biologicznych. Obecnie wskazano 65 genów, które są silnie związane z ASD. Ryzyko wzrasta, jeżeli u innych członków rodziny zdiagnozowano spektrum autyzmu lub wykazują oni jego cechy.

Predyspozycje genetyczne łączą się z innymi czynnikami (głównie środowiskowymi i prenatalnymi). Zalicza się do nich m.in.:

• zaawansowany wiek matki lub ojca;
• choroby matki (np. zaburzenia metaboliczne, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze);
• zakażenia u matki w czasie ciąży;
• komplikacje ciążowe;
• niską wagę urodzeniową;
• ekspozycję na pestycydy;
• uszkodzenia centralnego układu nerwowego;
• przyjmowanie niektórych leków w ciąży;
• wady wrodzone.

Istnieją także hipotezy, które łączą spektrum autyzmu z uogólnioną reakcją zapalną spowodowaną przez zwiększoną przepuszczalność jelit lub nieprawidłowym trawieniem glutenu i kazeiny. Wiadomo natomiast, że ASD nie jest spowodowane przez szczepienia ochronne, co potwierdzają liczne badania prowadzone na przestrzeni lat.

Głównymi objawami spektrum autyzmu są deficyty w komunikacji i relacjach społecznych oraz ograniczone wzorce zachowań. Jednak obraz kliniczny jest bardzo różnorodny. Dwie osoby z tą samą diagnozą mogą się diametralnie różnić, mieć inne trudności i inne potrzeby. Dlatego trudno o jeden ogólny opis dziecka ze spektrum autyzmu.

Objawy spektrum autyzmu mogą ujawnić się już we wczesnym dzieciństwie. Niektóre oznaki pojawiają się nawet u noworodków. Najczęściej jednak obserwuje się je między 6. a 12. miesiącem życia. Część trudności ujawnia się jednak dopiero później – wraz ze zwiększającymi się wymaganiami społecznymi i wchodzeniem w nowe role społeczne.

Zdarza się obserwować objawy spektrum autyzmu dopiero u dorosłych osób. Wcześniej nie są one wyraźnie widoczne lub traktuje się je jako cechy charakteru. Dlatego diagnozę stawia się również u dorosłych.

Objawy spektrum autyzmu to m.in.:

• trudności z wyrażaniem emocji;
• niezdolność do prowadzenia typowej rozmowy;
• brak komunikacji z otoczeniem (werbalnej i/lub niewerbalnej);
• niezdolność do zapoczątkowania interakcji;
• brak utrzymywania kontaktu wzrokowego;
• ograniczenia w rozumieniu i używaniu gestów;
• trudności w dostosowaniu zachowania do danej sytuacji;
• trudności w wyobrażaniu sobie sytuacji (a przez to m.in. nieumiejętność uczestniczenia w zabawie);
• brak zainteresowania rówieśnikami i otoczeniem;
• przywiązanie do rutyny;
• brak reakcji na polecenia;
• trudności w planowaniu działań;
• pojawienie się stresu i negatywnych emocji na zmiany w obowiązującym wcześniej schemacie działań;
• schematyczne myślenie;
• nietypowe zainteresowania;
• zaburzenia rozwoju intelektualnego lub ponadprzeciętna inteligencja;
• szczególne przywiązanie do niektórych przedmiotów;
• wybiórczość pokarmowa;
• brak reagowania uśmiechem i radością w sytuacjach społecznych;
• brak złożonych zachowań społecznych (czyli łączenia spojrzenia, mimiki, tonu głosu i gestów);
• problemy sensoryczne (np. nadwrażliwość dotykowa, nadwrażliwość na dźwięki);
• unikanie kontaktu fizycznego z innymi;
• wzmożona reaktywność na bodźce (np. zafascynowanie niektórymi zapachami);
• brak mowy, opóźnienie mowy lub nieprawidłowa mowa;
• stereotypowe wzorce ruchów występujące szczególnie w stresującej sytuacji (np. machanie rękami, kołysanie się).

Warto przy tym dodać, że w miarę kształtowania się indywidualnych cech, objawy spektrum autyzmu mogą się zmieniać lub zanikać. Ponadto autystyczne osoby mogą uczyć się pewnych zachowań (zwłaszcza społecznych) poprzez naśladownictwo.

Dziecko ze spektrum autyzmu we wczesnym okresie życia może:

• nieprawidłowo rozpoznawać nastrój osób dorosłych;
• nie reagować na osoby dorosłe (w tym również na rodziców);
• nie reagować na swoje imię;
• nie okazywać przywiązania;
• nietypowo reagować na bodźce sensoryczne;
• przejawiać zubożałą wokalizację;
• nie domagać się bycia przytulanym i branym na ręce;
• nie wskazywać przedmiotów palcem i nie wodzić za nimi wzrokiem.

Zdarza się także, że początkowo u dzieci ze spektrum autyzmu obserwuje się prawidłowy kontakt wzrokowy i uśmiech społeczny, ale z czasem zmniejsza się ich częstotliwość i jakość. Może także nastąpić zatrzymanie rozwoju lub jego regres.

Spektrum autyzmu może współwystępować z innymi zaburzeniami i chorobami. Zalicza się do nich m.in.:

• zaburzenia uwagi i aktywności;
• zaburzenia obsesyjno-kompulsywne;
• tiki;
• zaburzenia snu;
• zaburzenia nastroju;
• epilepsję;
• zaburzenia odżywiania;
• agresję lub autoagresję;
• fobie społeczne;
• zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi (ADHD);
• dolegliwości somatyczne (np. bóle brzucha, zaparcia, alergie).

Występowanie innych zaburzeń u dzieci ze spektrum autyzmu wpływa nie tylko na jakość ich życia, potrzeby i trudności, ale również na sposób i rodzaj prowadzonej terapii.

Można spotkać się również z pojęciem „wysokofunkcjonujące dzieci ze spektrum autyzmu”. Stosuje się je w odniesieniu do osób, które napotykają mniej trudności w codziennym życiu. Dobrze rozwijają się intelektualnie i są w stanie poprawnie funkcjonować w społeczeństwie. Występują u nich tylko nieliczne cechy ASD. Najczęściej to właśnie one otrzymują późną diagnozę.

Jednak podział na wysokofunkcjonujące, niskofunkcjonujące i umiarkowane spektrum autyzmu spotyka się z szeroką krytyką i nie powinien być stosowany. Podkreśla się, że ASD jest nieliniowe. Ponadto autystyczna osoba może wysoko funkcjonować w jednych obszarach, a w innych wręcz przeciwnie.

Spektrum autyzmu nie jest czymś, co można wyleczyć. Dlatego jego objawy utrzymują się również w życiu dorosłym. Błędne jest przekonanie, że ASD jest typowe dla wieku dziecięcego. Dorośli, którzy otrzymują diagnozę, również mają szansę na rozpoczęcie terapii, która pomoże im uporać się z napotykanymi na co dzień trudnościami.

Objawy autyzmu u dorosłych również są różnorodne. Cechy występujące w dzieciństwie mogą się nasilać, zanikać lub zmieniać. Często uwagę zwracają:

• brak utrzymywania kontaktu wzrokowego;
• trudności w inicjowaniu, podtrzymaniu i zakończeniu interakcji;
• unikanie dzielenia się swoimi zainteresowaniami, spostrzeżeniami, emocjami;
• nieumiejętność prowadzenia swobodnych rozmów;
• trudności z nawiązywaniem nowych znajomości i przyjaźni;
• wąskie i nietypowe zainteresowania;
• nierozumienie przenośni i żartów;
• nadwrażliwość na bodźce.

Większość dorosłych osób ze spektrum autyzmu może normalnie, całkowicie samodzielnie funkcjonować. Inne potrzebują pomocy innych, gdyż mają problem z komunikowaniem się werbalnym i niewerbalnym.

Rodzice, którzy obserwują u swojego dziecka objawy ze spektrum autyzmu, mogą zgłosić się do Centrum Zdrowia Psychicznego MindHealth, gdzie przeprowadzana jest profesjonalna diagnoza autyzmu.

Diagnoza zaburzeń ze spektrum autyzmu jest wieloetapowa. Dziecko konsultowane jest przez kilku specjalistów z różnych dziedzin – m.in. neurologopedę, psychiatrę i psychologa dziecięcego. W procesie diagnostycznym bardzo ważne jest wykluczenie innych zaburzeń, które mogą powodować występujące trudności. Konieczne jest także zidentyfikowanie chorób współistniejących.

Na spotkaniach ze specjalistami zbierany jest wywiad z rodzicami, analizowana dokumentacja medyczna oraz prowadzona obserwacja dziecka. Konieczna jest ocena, jak rozwija się ono na różnych płaszczyznach. Pacjent może też zostać skierowany na dodatkowe badania. W MindHealth diagnoza spektrum autyzmu u dzieci i młodzieży odbywa się na podstawie kwestionariusza ASRS. Jest on dostosowany do wieku. W przypadku bardzo małych dzieci wystarczają obserwacja i rozmowa z rodzicami.

Im szybciej zostanie postawiona diagnoza spektrum autyzmu, tym większa szansa na wyeliminowanie trudności, które zakłócają funkcjonowanie w społeczeństwie. W wielu przypadkach udaje się nadrobić opóźnienia rozwojowe i rozwinąć umiejętności społeczne.

Celem terapii podejmowanej u osób ze spektrum autyzmu jest poprawa ich funkcjonowania i jakości życia oraz wyeliminowanie trudności, z którymi się zmagają. W przypadku ASD nie prowadzi się leczenia – nie jest to choroba ani coś, co można wyleczyć.

Terapia w spektrum autyzmu dopasowywana jest indywidualnie do każdej osoby. Pod uwagę brane są objawy i obraz kliniczny, ale też potrzeby i możliwości, a także schorzenia współistniejące, które wpływają na funkcjonowanie Pacjenta.

Ważne są również działania podejmowane w szkole i w domu. Dlatego otoczenie dziecka powinno wiedzieć o diagnozie oraz znać jego indywidualne potrzeby. Dzięki temu rozwój i funkcjonowanie osoby ze spektrum autyzmu nie zostają zakłócone.

W Polsce dostępne są różnego rodzaju terapie dla dzieci ze spektrum zaburzeń autystycznych. Różnią się one głównymi założeniami. Dzięki temu można dopasować ich rodzaj do potrzeb Pacjenta.

Wśród terapii dla dzieci ze spektrum autyzmu można wyróżnić:

• Podejście behawioralne

Opiera się ono na wzmacnianiu pozytywnych aspektów i prawidłowych zachowań oraz wygaszaniu tych nieprawidłowych i nieakceptowalnych. Modelowanie odbywa się poprzez nagrodę lub brak nagrody – w terapii behawioralnej nie stosuje się kar.

• Metodę opcji (Son-Rise)

Opiera się ona na założeniu, że spektrum autyzmu to trudność w kontaktach z innymi, którą można wyeliminować. Dziecko jest bezwarunkowo akceptowane, a w czasie terapii wydobywa się jego potencjał. Metoda opcji prowadzona jest w specjalnym pokoju zabaw. Terapeuta (najczęściej rodzic) bawi się z dzieckiem. Początkowo dołącza do jego aktywności, co pozwala zbudować zaufanie i nawiązać pierwsze interakcje. Z czasem są one rozszerzane o nowe formy zabawy i naukę nowych umiejętności (również poprzez zabawę).

• Metodę 3i

Jest to edukacja przez zabawę, która intensywnie stymuluje mózg dziecka. Jest to forma terapii indywidualnej. Celem metody 3i jest wypracowanie umiejętności komunikacji i wchodzenia w interakcję z drugą osobą.

• Metodę Weroniki Sherborne

W tej metodzie zaburzenia rozwojowe i neurologiczne są korygowane przy pomocy ruchu. Składa się ona z różnego rodzaju ćwiczeń ruchowych – najczęściej w formie zabawy. Dzięki nim dziecko może zaspokoić potrzebę ruchu, rozładować napięcie, poszerzyć świadomość swojego ciała, zaspokoić potrzebę bliskości, nawiązać kontakt z otoczeniem.

• Model DIR/FLOORTIME

Jest to metoda podążania za dzieckiem. Jej głównym celem jest dopasowanie się do indywidualnych różnic w przetwarzaniu informacji i do poziomu rozwoju emocjonalnego danego dziecka. W czasie terapii przechodzi ono przez całą ścieżkę rozwoju społecznego.

• TEACCH

Jest to całościowy program terapii, którego celem jest osiągnięcie możliwie jak największej samodzielności dziecka ze spektrum autyzmu. W jego trakcie zaspokajane są potrzeby Pacjenta oraz rozwijane są nowe umiejętności. Stwarzane są też odpowiednie warunki środowiskowe, dzięki którym dziecko uczy się samodzielnie funkcjonować na co dzień. Wsparciem tego procesu są specjalne karty pracy.

Do dodatkowych terapii, które mogą być pomocne dla osób w spektrum autyzmu zalicza się:

• muzykoterapię;
• arteterapię;
• dogoterapię;
• hipoterapię;
• integrację sensoryczną;
• terapię umiejętności społecznych;
• logorytmikę (połączenie terapii logopedycznej z rytmiką).

Dzieci ze spektrum autyzmu zwykle muszą zostać objęte opieką logopedyczną. Jest ona ukierunkowana na wyrównanie deficytów komunikacyjnych, nabycie umiejętności rozumienia komunikatów werbalnych oraz inicjowanie kontaktu. Logopeda dysponuje różnorodnymi metodami i technikami terapeutycznymi, które dopasowuje indywidualnie do każdego przypadku.

Większość dzieci ze spektrum autyzmu nabywa podstawowe umiejętności komunikacji lub używa języka biegle. Jednak niektóre osoby z ASD nie mówią. Wówczas w procesie terapeutycznym można wykorzystać metodę komunikacji alternatywnej i wspomagającej. Dzięki nim możliwe jest przekazywanie i odbieranie komunikatów, a tym samym zwiększenie umiejętności komunikacyjnych. Do porozumiewania się wykorzystywane są symbole graficzne, tablice, gesty lub urządzenia elektroniczne.

Farmakoterapia jest stosowana wyłącznie w celu złagodzenia niektórych objawów. Do tej pory nie opracowano bezpiecznego i skutecznego leku, który działa na przyczyny spektrum autyzmu. Środki farmakologiczne umożliwiają wyeliminowanie zaburzeń snu, lęku, deficytów uwagi oraz dolegliwości somatycznych.

Dziecko ze spektrum autyzmu może rozpocząć edukację w placówkach tradycyjnych, integracyjnych lub terapeutycznych. Rodzaj należy dopasować do możliwości i potrzeb dziecka. Ważne, aby przedszkole lub szkoła dysponowały odpowiednimi warunkami (m.in. metodami terapeutycznymi, możliwością indywidualnego dostosowania programu nauczania, pomieszczeniami przystosowanymi do potrzeb sensorycznych).

Uczeń ze spektrum autyzmu potrzebuje orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego. Jest ono wydawane przez poradnię pedagogiczno-psychologiczną. Zawiera zalecenia dla placówki edukacyjnej, w jaki sposób ma ona wspierać dziecko z ASD.

Praca z dzieckiem ze spektrum autyzmu powinna mieć miejsce nie tylko na terapii i w szkole, ale także w domu. Głównym zadaniem rodziców jest zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, komfortu psychicznego, miłości i bliskości. Mama i tata nie mogą patrzeć na dziecko jedynie przez pryzmat diagnozy.

Rodzice dziecka w spektrum autyzmu powinni także:

• podejmować próby zwrócenia uwagi dziecka na siebie;
• nauczyć się rozpoznawać podejmowanie przez dziecko próby komunikacji;
• dostosować język komunikacji do możliwości dziecka;
• używać w komunikacji nie tylko słów, ale także gestów;
• nauczyć dziecko obserwować i rozumieć zachowanie innych (np. rówieśników);
• wzmacniać pozytywne zachowania;
• głośno nazywać przedmioty, którymi dziecko aktualnie się interesuje;
• rozmawiać z dzieckiem o emocjach i prezentować ich przykłady (np. podczas oglądania bajek);
• zachęcić dziecko do wyrażania emocji przy pomocy ilustracji;
• wypracować stały plan dnia;
• unikać bodźców dezintegrujących (np. hałaśliwych miejsc) i stosować te lubiane przez dziecko;
• wzmacniać mocne strony dziecka;
• podejmować się zabawy z dzieckiem i różnych aktywności, które mogą być dla niego ciekawe;
• stosować się do zaleceń terapeuty.

Dziecko z autyzmem nigdy nie powinno być karane za swoje zachowanie wynikające z zaburzenia. Rodzice powinni starać się zrozumieć, co wywołało stres i próbować przywrócić komfort psychiczny.

Warto także zaopatrzyć się w zabawki dla dzieci ze spektrum autyzmu. Wspomagają one edukację oraz dostarczają odpowiednich bodźców sensorycznych. Wśród nich wymienić można m.in. piłki z wypustkami, maty lub książeczki z różnymi fakturami, klocki i układanki, instrumenty muzyczne, huśtawki, równoważnie.

Źródła:

• B. Winczura, Wczesne rozpoznawanie zaburzeń ze spektrum autyzmu – symptomy ryzyka, diagnoza wstępna, badania przesiewowe, „Interdyscyplinarne Konteksty Pedagogiki Specjalnej” 2018, nr 22, s. 73–103;
• F. Rybakowski i in., Zaburzenia ze spektrum autyzmu – epidemiologia, objawy, współzachorowalność i rozpoznawanie, „Psychiatria Polska” 2014, nr 48, s. 653–665;
• K. Januszczak, Terapia logopedyczna dziecka z zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Studium przypadku, „Biuletyn Logopedyczny” 2018, nr 32, s. 61–70;
• K. Stein-Szała, Osoby ze spektrum autyzmu w drodze ku dorosłości na podstawie działań i doświadczeń Stowarzyszenia Pomocy Osobom Autystycznym „Dalej Razem”, „Niepełnosprawność – zagadnienia, problemy, rozwiązania” 2019, nr 3, s. 41–62;
• E. J. Hoffman, Objawy kliniczne i rozpoznawanie autyzmu i innych całościowych zaburzeń rozwojowych, „Psychiatria po Dyplomie” 2009, t. 6, nr 3, s. 45–55.