Katatonia

Katatonia jest zaburzeniem aktywności ruchowej, a jej objawy są zróżnicowane. Termin został wprowadzony w 1874 roku przez Karla Ludwiga Kahlbauma, jest połączeniem greckich słów kata (całkowicie) i tonikos (napięty). Dosłowne tłumaczenie (czyli całkowicie napięty) jest jednak jednym z możliwych objawów katatonii, która może manifestować się także przez inne dolegliwości. Do podstawowych typów schorzenia zaliczane są zahamowanie lub pobudzenie ruchowe, ale może towarzyszyć mu także mutyzm (czyli niemożność nawiązania kontaktu słownego z Pacjentem), wycofanie z życia, odmowa jedzenia, objawy echowe (czyli powtarzanie słów lub ruchów innych osób), sztywność, zastyganie w dziwacznych pozach (pozostawanie w bezruchu, chory przybiera nienaturalną pozę i pozostaje w niej przez dłuższy czas). Schorzeniu mogą towarzyszyć zaburzenia językowe oraz negatywizm. 

Katatonia jest traktowana jako zespół objawów występujący w przebiegu różnych zaburzeń, w tym zaburzeń psychicznych, chorób neurologicznych, urazów mózgu lub może być spowodowana przyjmowanymi lekami. 

Zespół katatoniczny występuje w różnych jednostkach chorobowych. W najnowszej klasyfikacji chorób ICD-10 katatonia występuje jako:

• F06.1 organiczne zaburzenia katatoniczne,
• F20.2 schizofrenia katatoniczna.

W klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV występuje:

• 293.89 zaburzenia katatoniczne spowodowane ogólnym stanem zdrowia,
• 295.20 schizofrenia katatoniczna.

Schizofrenia objawia się występowaniem epizodów psychotycznych (urojeń, omamów) oraz okresów apatii, wycofania. Wyróżnia się pięć typów schizofrenii: rezydualną, paranoidalną, zdezorganizowaną, niezróżnicowaną i katatoniczną, w obrazie której dominują zaburzenia psychomotoryczne. W podtypie schizofrenii, jakim jest katatonia, muszą występować pozostałe objawy charakterystyczne dla schizofrenii, nie tylko sama katatonia. 

Objawy katatoniczne w przebiegu depresji są traktowane jako stupor w przebiegu depresji i zaliczane do depresji psychotycznej (według klasyfikacji ICD-10 przypisuje się ją F.32.2, czyli ciężkiemu epizodowi depresji z objawami psychotycznymi). Poza katatonią, w ciężkim przebiegu depresji mogą występować omamy i urojenia.

Od momentu wprowadzenia terminu przez wspomnianego Karla Ludwiga Kahlbauma podejmowano różne próby opisu i klasyfikacji katatonii. Sam twórca terminu uważał, że pojawienie się katatonii jest związane z zaburzeniami afektu oraz uszkodzeniami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Następnie Emil Kraepelin sklasyfikował ją jako psychozę, oddzielając od zaburzeń afektywnych i upatrując jej przyczyn w mechanizmach psychologicznych. Eugen Bleuler w 1911 roku włączył katatonię do objawów schizofrenii, a wraz z pojawieniem się klasyfikacji ICD-10 oraz DSM IV została opisana jako zespół objawów towarzyszących różnym zaburzeniom, w tym zaburzeniom nastroju i zaburzeniom natury somatycznej.

Do przyczyn katatonii zaliczamy:

• zaburzenia psychiczne (schizofrenię, zaburzenia dysocjacyjne),
• zaburzenia neurologiczne (choroby naczyniowe, wylewy, tętniaki, padaczkę, narkolepsję, toczeń rumieniowy, stwardnienie rozsiane),
• zaawansowana niewydolność krążenia, 
• zaburzenia metaboliczne (niewydolność nerek, kwasicę cukrzycową, porfirię, niewydolność wątroby z encefalopatią),
• choroby infekcyjne (opryszczkowe zapalenie mózgu, kiłę, boreliozę, gruźlicę, AIDS),
• leki i środki chemiczne (alkohol, leki padaczkowe, lewodopę, amfetaminę, neuroleptyki),
• po zatruciu tlenkiem węgla.

Postaci katatonii wyróżnia się dwie - hipokinetyczną lub hiperkinetyczną. O wiele częściej diagnozowana jest hipokinetyczna postać katatonii, objawiająca się spowolnieniem motoryki aż do całkowitego znieruchomienia, co jest nazywane osłupieniem katatonicznym. Spowolniona jest także mowa. Hiperkinetyczna postać katatonii objawia się z kolei nadmiernym pobudzeniem motorycznym, przejawiającym się chaotycznością ruchów i brakiem celu w działaniu. 

Katatonię można podzielić także ze względu na jej przebieg - wyróżnia się postać ostrą i przewlekłą. 

Bardzo rzadko objawy katatonii pojawiają się u dzieci i młodzieży przed okresem dojrzewania. Do najczęstszych przyczyn katatonii zalicza się schizofrenię, przy czym wczesne wystąpienie objawów katatonicznych wiązało się z poważnym przebiegiem choroby. Pojawienie się jej u dzieci i młodzieży ma także związek z zaburzeniami nastroju (depresją i manią) oraz z występowaniem traumy. Coraz częściej poruszany jest także temat występowania katatonii w zaburzeniach ze spektrum autyzmu, przy czym traktuje się ją jako jeden z objawów choroby, tzw. autystyczną katatonię. Do innych przyczyn u dzieci zalicza się padaczkę, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia genetyczne, choroby infekcyjne (toksoplazmozę oraz wirusowe zapalenie mózgu) i zaburzenia metaboliczne.

Do objawów katatonii, bez względu na to, czy rozwija się ona na podłożu zaburzeń nastroju, psychosomatycznych lub somatycznych, należą:

• osłupienie,
• znieruchomienie, 
• mutyzm,
• negatywizm,
• pobudzenie,
• katalepsja,
• zastyganie.

Znieruchomienie rozpoznajemy w sytuacji, kiedy dochodzi do zatrzymania aktywności ruchowej na dłuższy okres czasu, często w nienaturalnej pozycji ciała. Mówimy wtedy o postawie katatonicznej. Może także wystąpić sztywność katatoniczna oraz giętkość woskowa, czyli utrzymanie ciała w pozycji narzuconej przez inne osoby oraz automatyczna uległość, czyli bezwiedne, pozbawione refleksji wykonywanie poleceń.

Mutyzm objawia się brakiem komunikacji słownej, czasem połączony jest ze znieruchomieniem, z kolei pojawiające się objawy echowe polegają na powtarzaniu ruchów lub słów innych osób. Osłupienie katatoniczne objawia się całkowitym odrętwieniem, któremu towarzyszy brak reakcji na bodźce zewnętrzne. O pobudzeniu można mówić w sytuacji, kiedy osoba chora wykonuje bezcelowe ruchy.

Do oceny objawów katatonii wykorzystuje się Catatonia Rating Scale, czyli specjalny kwestionariusz zawierający 23 pytania. 

Jeśli nie występują najbardziej nasilone objawy katatonii, można je przeoczyć lub mylnie rozpoznać jako inne schorzenie. Katatonia bywa mylona z nasilonymi objawami negatywnymi lub deficytowymi w przebiegu schizofrenii, a także u osób cierpiących na otępienie.

Rozpoznanie katatonii może być także utrudnione ze względu na brak komunikacji ze strony Pacjenta oraz możliwości współpracy z nim.

Diagnozę stawia lekarz psychiatra w przypadku, kiedy wiąże się ona z zaburzeniami psychicznymi (schizofrenią lub depresją), w przypadku podłoża organicznego diagnozę stawia neurolog lub specjalista chorób zakaźnych. W przypadku diagnozy schizofrenii katatonicznej objawy muszą utrzymywać się minimum 2 tygodnie, przy czym muszą towarzyszyć im inne objawy schizofrenii. Z kolei w przypadku wystąpienia jej w przebiegu depresji mówimy o zespole zaburzeń motorycznych i stuporze w przebiegu ciężkiego epizodu depresji z objawami psychotycznymi. Psychiatrzy w stawianiu diagnozy posługują się różnymi narzędziami diagnostycznymi, m.in.  Catatonia Rating Scale, oraz kryteriami opracowanymi przez ICD-10. 

W przypadku organicznego podłoża katatonii ważne jest jak najszybsze rozpoznanie schorzenia odpowiedzialnego za wystąpienie objawów. 

Grupą szczególnie zagrożoną powikłaniami katatonii są Pacjenci z zaburzeniem o charakterze przewlekłym. Komunikacja z nimi jest mocno utrudniona ze względu na stan otępienia, dlatego diagnoza powikłań somatycznych jest trudna. Wśród najczęściej występujących powikłań występują:

•  powikłania płucne (zachłyśnięcie, które może spowodować zachłystowe zapalenie płuc),
• zły stan odżywienia,
• niedodma, 
• zatorowość płucna i zakrzepica,
• zakażenia i owrzodzenie skóry,
• zaparcia oraz porażenie jelit (spowodowane odwonieniem),
• u Pacjentów leżących - problemy z nietrzymaniem moczu,
• u kobiet - infekcje pochwy związane z niedostateczną higieną. 

Jest to szczególna postać choroby, która objawia się ekstremalną nadmierną pobudliwością, po której następuje całkowite zahamowanie wykonywania ruchów, nazywane stuporem z wyczerpania. Przed epizodem pojawiają się objawy zwiastunowe - zaburzenia snu, zmniejszenie łaknienia lub jego utrata, zaburzenia zachowania, niestabilny nastrój. Objawy wstępne to narastające pobudzenie oraz towarzyszący mu lęk i często zaburzenia świadomości oraz zachowania destrukcyjne, które mogą trwać cała dobę. Wśród innych objawów mogą wystąpić tachykardia, krwiaki na skórze oraz zasinienie kończyn. W tej fazie może już dojść do zgonu.

Do zespołu objawów ostrej śmiertelnej katatonii należą: narastające pobudzenie ruchowe oraz zachowania autodestrukcyjne, objawy typowe dla katatonii (mutyzm lub giętkość woskowa), pojawia się rosnąca gorączka, przekraczająca 40 stopni, tachykardia oraz podniesione ciśnienie. Może dojść także do całkowitego zahamowania ruchowego. Okres pełnoobjawowy trwa zazwyczaj od 3 do 15 dni i jest dla chorego wyczerpujący - dochodzi do odwodnienia, wyniszczenia organizmu, drgawek, śpiączki, a w konsekwencji nawet zgonu.

Leczenie zależy od przyczyny choroby, której towarzyszy zespół katatoniczny. Do niedawna lekami pierwszego wyboru były neuroleptyki, ale obecnie ich podawanie ogranicza się do przypadków katatonii, która pojawia się w przebiegu schizofrenii. Wiąże się to z możliwością wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego (ICD-10 G21.0), czyli powikłania terapii neuroleptykami. W ostatnich latach odnotowuje się dużą skuteczność leczenia objawów zaburzenia przy pomocy leków z grupy benzodiazepin, a w przypadkach, kiedy stosowanie środków farmakologicznych nie przynosi efektów stosuje się terapię elektrowstrząsami (przeciwwskazana u Pacjentów z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego). 

Leczenie powinno obejmować także odpowiednią opiekę dietetyczną i kardiologiczną oraz wsparcie psychologa w procesie leczenia. Należy przy tym pamiętać, że leczenie i diagnozowanie bardzo często odbywa się w oddziale psychiatrycznym lub chorób somatycznych. 

Źródła

• Bush-Francis Catatonia Rating Scale,
• G. Bush, M. Fink, G. Petride, A. Francis, Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta. Psychiatr. Scand. 1996; 93(2): 129–136,
• A. Mosiołek, D. Galanty, Wszystko co powinniśmy wiedzieć o złośliwym zespole neuroleptycznym [dostęp 10.11.2023], 
• G. Northoff, A. Koch, J. Wenke, Catatonia as a psychomotor syndrome: a rating scale and extrpyramidal motor symptoms,  Mov Disord. 1999;14(3): 404-416;
• J. L. Levenson, Medyczne aspekty katatonii [dostęp 10.11.2023], 
• B. Remberk, Ł. Szostakwiewicz, A. Kałwa, A. Bogucka-Bonikowska, A. Borkowska, E. Racicka-Pawlukiewicz, Czym jest katatonia u dzieci i młodzieży, [w:]  Psychiatria Polska 2020; 54(4): 759–775.