Agorafobia: objawy lęku przed otwartą przestrzenią

Agorafobia jest zaliczana do zaburzeń lękowych w postaci fobii. Charakterystyczne dla tej grupy jest występowanie lęku w określonych sytuacjach i dążenie do unikania bodźców lękotwórczych. Osoba nią dotknięta nie jest w stanie świadomie kontrolować swoich odczuć – nawet mimo tłumaczenia sobie, że zagrożenie nie jest realne, a strach jest irracjonalny.

Osoba cierpiąca na agorafobię postrzega swoje środowisko jako niebezpieczne. Obawia się, że nie ma drogi ucieczki z danej sytuacji lub uzyskanie ewentualnej pomocy może być utrudnione. Często obawy dotyczą także możliwości skompromitowania się przez pojawiające się objawy. Z tego powodu Pacjent unika sytuacji, które mogłyby wywołać lęk.

Agorafobia bywa postrzegana jako lęk przed otwartą przestrzenią. W rzeczywistości osoba nią dotknięta obawia się jednak nie tylko przestrzeni samej w sobie. Doświadcza również:

• lęku przed przebywaniem w miejscach publicznych;
• obawy przed podróżowaniem środkami komunikacji miejskiej;
• lęku przed tłumem (unika dużych skupisk ludzi);
• niechęci do wchodzenia do supermarketów lub galerii handlowych;
• wstrętu wobec przebywania w miejscach rozrywki (np. w kinie);
• strachu przed wyjściem z domu.

Termin „agorafobia” został po raz pierwszy użyty w 1871 roku przez Carla Friedricha Otto Westphala, niemieckiego psychologa. Stanowi połączenie dwóch greckich słów – „agora” i „fowia”, które kolejno oznaczają „miejsce zgromadzeń” i „strach”.

Wyróżnia się agorafobię:

• bez napadów paniki;
• z napadami paniki.

Agorafobia ma istotny wpływ na życie chorych i może znacznie utrudniać codzienne funkcjonowanie. Jest źródłem cierpienia i wycofania się z życia społecznego. Jest to zaburzenie przewlekłe, które może przebiegać z okresami zaostrzeń i remisji.

Szacuje się, że z agorafobią zmaga się około 1,7% dorosłych na świecie. Częściej zaburzenie występuje u kobiet niż u mężczyzn. Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj we wczesnej młodości.

Agorafobia jest odrębną jednostką nozologiczną. Z tego powodu znalazła się w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Zdrowotnych ICD-10. Znajduje się w grupie zaburzeń lękowych pod postacią fobii. Jest przypisana do numeru F40.0. Oba rodzaje agorafobii (z napadami paniki lub bez) mają ten sam kod.

W 2019 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaktualizowała Międzynarodową Klasyfikację Chorób i Zaburzeń Zdrowotnych. Obecnie wdrażana jest wersja ICD-11. Agorafobia zyskała w niej nową definicję. Obecnie definiuje się ją jako nadmierny strach przed negatywnymi konsekwencjami (np. atakami paniki) w sytuacjach, w których ucieczka jest trudna lub pomoc jest niedostępna. W nowej klasyfikacji może być diagnozowana samodzielnie lub razem z napadami paniki.

Przyczyny agorafobii nie zostały dokładnie zbadane. Przypuszcza się, że rozwija się ona pod wpływem kombinacji czynników genetycznych, biologicznych i środowiskowych. Na przestrzeni lat przeprowadzono pod tym kątem liczne badania, czego efektem są różne teorie. Żadna z nich nie została jednak potwierdzona. Z tego powodu badacze wskazują, aby każdy przypadek rozpatrywać indywidualnie.

Część badaczy skłania się ku tezie, że duży udział w rozwoju agorafobii mają predyspozycje genetyczne. Przemawia za tym fakt, iż zaburzenia lękowe mogą występować rodzinnie. Jednak prawdopodobnie nie chodzi o dziedziczenie konkretnego genu, a określonych cech, które pod wpływem innych czynników (np. środowiskowych) sprzyjają pojawieniu się objawów agorafobii.

Agorafobię mogą wyzwolić stresujące lub traumatyczne wydarzenia oraz wszystkie sytuacje, które przyczyniają się do pogorszenia kondycji psychicznej. Zalicza się do nich m.in. bycie ofiarą lub świadkiem przemocy (również doświadczanej na wcześniejszych etapach życia, np. w dzieciństwie), wypadki, chorobę lub śmierć bliskiej osoby, zostanie porzuconym przez partnera. Agorafobia może rozwinąć się również u tych osób, które mają przykre lub wstydliwe doświadczenia związane z przebywaniem w miejscach publicznych (np. w przeszłości zasłabły w tłumie).

Wiele zależy także od cech osobowości. 

Z obserwacji wynika, że fobie często rozwijają się u osób, które są opisywane jako:

• lękliwe;
• zależne;
• bierne;
• niepewne siebie;
• nieśmiałe;
• mające problemy z odnajdywaniem się w nowych sytuacjach.

Za inne przyczyny agorafobii uważa się:

• hamowanie behawioralne – są to niewłaściwe skojarzenia, myśli i zachowania, które w określonych sytuacjach wywołują niepożądane objawy;
• nieprawidłową aktywność neuroprzekaźników – niektóre badania sugerują, że u osób z agorafobią występuje nieprawidłowa aktywność noradrenaliny;
• uzależnienie – pojawienie się objawów agorafobii może być następstwem nadużywania lub przewlekłego stosowania narkotyków, alkoholu, środków uspokajających i nasennych;
• teorie związane z agresją – zgodnie z nimi agorafobia jest reakcją na uczucie przytłoczenia i agresji (często nieuświadomionej) wobec bliskiej osoby, która narusza autonomię Pacjenta;
• trudności z orientacją przestrzenną – osoby cierpiące na agorafobię wykazują słabą funkcję przedsionkową, przez co w otwartych przestrzeniach mogą czuć się zdezorientowane, ponieważ polegają wyłącznie na bodźcach wizualnych i dotykowych (które w otwartej przestrzeni i tłumie są ograniczone).

Agorafobia może się utrwalić u osób, które uzyskują z niej korzyści (np. otrzymują brakujące zainteresowanie ze strony innych osób i wsparcie emocjonalne).

Głównym objawem agorafobii jest odczuwanie lęku przed znalezieniem się w miejscu publicznym. Jest on na tyle silny i trudny do opanowania, że Pacjent zaczyna unikać sytuacji, które go wywołują. Chory jest w stanie wychodzić z domu tylko w towarzystwie bliskiej osoby lub w ogóle. Często towarzyszą mu natrętne myśli o obiekcie lęku oraz strach przed śmiercią i utratą kontroli.

Mogą pojawić się także objawy somatyczne gorafobii – podczas przebywania w miejscu publicznym lub na samą myśl o tym. Zalicza się do nich m.in. kołatanie serca, uczucie duszności, nadmierną potliwość, drętwienie kończyn, ból brzucha, wzrost ciśnienia krwi, zaczerwienienie twarzy.

Agorafobia bardzo często prowadzi do rozpadu więzi społecznych, bo osoba, która cierpi z powodu agorafobii, unika miejsc publicznych. Ponadto zdarza się, że przyczynia się ona do zakończenia związku lub małżeństwa. Ponieważ Pacjent czuje się bezpiecznie tylko w towarzystwie bliskiej osoby, próbuje zrobić wszystko, aby przebywała ona z nim na stałe.

Osoby z agorafobią zwykle rezygnują z pracy zawodowej i swoich dotychczasowych aktywności. Przez lęk przed wychodzeniem z domu niemożliwe jest normalne funkcjonowanie, a codzienna aktywność jest znacznie zaburzona, co negatywnie wpływa na inne obszary zdrowia psychicznego.

Jednym z objawów agorafobii mogą być napady paniki. Warto jednak podkreślić, że nie występują one u wszystkich chorych. Nie obserwuje się ich m.in. u osób, które funkcjonują w sposób pozwalający im na unikanie miejsc publicznych.

Napad paniki to intensywny lęk, który pojawia się nagle i bardzo szybko osiąga swoje maksymalne nasilenie. Atak zwykle trwa od kilku do kilkunastu minut i ustępuje samodzielnie. Rzadko zdarza się, że trwa on godzinę lub dłużej. Warto podkreślić, że napad paniki nie jest związany z realnym zagrożeniem.

Objawy napadu paniki u osób cierpiących na agorafobię to:

• szybkie bicie serca lub kołatanie serca;
• nadmierne pocenie się;
• dyskomfort lub ból w klatce piersiowej;
• uczucie duszności i trudności w oddychaniu;
• suchość w ustach;
• drżenie lub drętwienie kończyn (a nawet trzęsienie się całego ciała);
• uczucie niepokoju;
• bóle brzucha i nudności;
• zawroty głowy;
• uderzenia gorąca i zimne dreszcze;
• uczucie omdlewania;
• lęk przed popadnięciem w szaleństwo, utratą przytomności lub utratą kontroli.

W czasie napadu paniki pojawiają się także:

• depersonalizacja – to zmienione odczuwanie samego siebie, Pacjent ma wrażenie, że dziejące się wydarzenia nie dotyczą go, ale kogoś innego (pojawia się uczucie oddzielenia ciała od umysłu i obserwowania siebie z zewnątrz);
• derealizacja – Pacjent ma uczucie, że otaczający go świat jest nierealny, zmieniony, oddalony, a wydarzenia nie dzieją się naprawdę (sen na jawie).

Większość objawów napadu paniki ma charakter somatyczny. Z tego powodu osobie, która go doświadcza, bardzo często wydaje się, że ma atak serca lub umiera. Tym samym lęk ulega nasileniu.

Agorafobia jest często mylona z fobią społeczną. Na pierwszy rzut oka są one do siebie bardzo podobne. Jednak są to dwa różne zaburzenia, które klasyfikuje się osobno. Należy zdawać sobie sprawę, że u osoby cierpiącej na agorafobię może jednocześnie występować fobia społeczna.

Fobia społeczna jest lękiem przed kontaktami z innymi ludźmi oraz sytuacjami, w których pojawia się ryzyko bycia ocenianym lub ośmieszenia się. Osoby nią dotknięte unikają wystąpień publicznych, rozmów w większym gronie, jedzenia w towarzystwie. Często prowadzą samotnicze życie. Lęk przy fobii społecznej nie dotyczy samego miejsca publicznego i tego, że coś się w nim wydarzy (jak ma to miejsce w agorafobii).

Agorafobia bardzo często towarzyszy innym zaburzeniom psychicznym. Obserwuje się ją m.in. przy chorobach afektywnych, schizofrenii oraz innych fobiach.

Agorafobia może towarzyszyć depresji lub przyczynić się do jej wystąpienia. Sprzyja temu izolowanie się od społeczeństwa, unikanie wychodzenia z domu i niemożność normalnego funkcjonowania. Ponadto chorzy odczuwają pogorszenie się jakości życia, związane z narastającym lękiem oraz brakiem możliwości kontrolowania go. Z czasem pojawiają się uczucie wstydu, poczucie winy, wyrzuty sumienia i pesymistyczne myśli, które również są charakterystyczne dla depresji.

Osoby, które obserwują u siebie objawy agorafobii, powinny udać się do psychologa lub lekarza psychiatry. Skorzystanie ze specjalistycznej pomocy jest jedynym sposobem na pokonanie zaburzenia i powrót do normalności. Diagnoza agorafobii opiera się na wywiadzie z Pacjentem. W czasie konsultacji specjalista może potwierdzić lub wykluczyć inne zaburzenia.

Kryteria diagnostyczne agorafobii zostały opisane w klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-V. Do postawienia diagnozy konieczne jest:

1. Występowanie lęku przed miejscami lub sytuacjami, z których wydostanie się lub otrzymanie pomocy może być utrudnione.
2. Unikanie sytuacji wywołujących lęk.
3. Brak innych zaburzeń psychicznych, które mogłyby wywoływać objawy.

Leczenie agorafobii powinno zacząć się niezwłocznie po postawieniu rozpoznania. Rodzaj terapii jest dopasowywany indywidualnie do każdej osoby. Podobnie czas jej trwania. Zdarza się, że konieczne jest połączenie kilku metod, aby uzyskać oczekiwane efekty. Podstawą leczenia agorafobii jest terapia psychologiczna, podczas której Pacjent uczy się rozpoznawać swoje lęki i oswajać je. Farmakoterapia stanowi jedynie wsparcie.

Najczęściej przy agorafobii prowadzi się terapię poznawczo-behawioralną. Jej celem jest nauczenie Pacjenta radzenia sobie z problemem, a tym samym zmniejszenie objawów i poprawa funkcjonowania. W jej trakcie nabywane są umiejętności, które pozwalają zrozumieć naturę lęku i opanować go.

W terapii poznawczo-behawioralnej przy agorafobii stosuje się m.in.:

• trening relaksacyjny;
• trening oddechowy;
• stopniową ekspozycję na bodziec wywołujący lęk;
• stopniowe zmniejszanie wrażliwości na działanie bodźców wywołujących lęk (desensytyzacja);
• uczenie nowych zachowań i wygaszanie negatywnych reakcji;
• trening redukowania objawów paniki;
• identyfikację i modyfikację błędnych interpretacji pojawiających się objawów.

Dla powodzenia terapii konieczne jest, aby Pacjent ściśle współpracował z terapeutą i stosował się do jego zaleceń.

Pomocniczo w leczeniu agorafobii można zastosować leki. Celem farmakoterapii jest złagodzenie występujących objawów, a tym samym poprawa samopoczucia Pacjenta. Psychiatra może przepisać leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, uspokajające. Należy je stosować ściśle z zaleceniami. Warto zdawać sobie sprawę, że leki nie działają na przyczynę agorafobii. Dlatego leczenie nie powinno opierać się wyłącznie na nich.

Wiele osób zastanawia się, czy jest możliwe domowe leczenie agorafobii. Warto zdawać sobie sprawę, że największą i udokumentowaną skuteczność ma terapia prowadzona pod okiem specjalisty. Można jednak podjąć pewne działania, które pomogą zadbać o dobrostan psychiczny.

Aby lepiej poradzić sobie z agorafobią, należy:

• Porozmawiać z bliskimi o swoim stanie i poprosić ich o wsparcie.
• Zapoznać się z informacjami na temat swojego problemu. Poznanie istoty zaburzenia ułatwia walkę z nim.
• Nauczyć się technik relaksacyjnych i stosować je w sytuacjach napięcia emocjonalnego.
• Pamiętać o codziennym relaksie i odprężeniu.
• Prowadzić zdrowy styl życia (dobrze się odżywiać, wysypiać się, dbać o kondycję fizyczną, unikać używek).

Osoby z otoczenia również mogą pomóc bliskiemu uporać się z agorafobią. Przede wszystkim powinny zachęcić go do wizyty u specjalisty i wspierać w trakcie terapii (np. towarzyszyć w drodze do poradni psychologicznej, motywować do przestrzegania zaleceń terapeuty). Ważne jest okazanie zrozumienia i niebagatelizowanie problemu.

Agorafobia jest zaburzeniem, które można skutecznie leczyć. Ważne jest, aby Pacjent chciał sobie pomóc i skorzystał z profesjonalnej pomocy. Dzięki dobrze prowadzonej terapii i stosowaniu się do zaleceń możliwe jest wyeliminowanie objawów oraz powrót do normalnego funkcjonowania.

Pacjent powinien zdawać sobie sprawę, że leczenie agorafobii jest procesem, który postępuje stopniowo. Początkowo obserwuje się poprawę samopoczucia. Z czasem ustępują lęki i możliwe staje się samodzielne funkcjonowanie. Pacjent od początku musi mieć poczucie, że jego problem można wyeliminować. Powinien też mieć świadomość, że zbyt wczesne przerwanie terapii może skutkować nawrotem dolegliwości.

Agorafobia może wystąpić również u dzieci. Jednak zdarza się to rzadko. Zwykle towarzyszy zespołowi lęku napadowego, który dotyka 0,5–5% dzieci i nastolatków. Charakteryzuje się on nawracającymi atakami paniki. Przy towarzyszącej agorafobii, Pacjent obawia się, że objawy zaburzenia (atak paniki) mogą wystąpić w miejscu publicznym. W konsekwencji zaczyna ich unikać, przestaje wychodzić z domu, wycofuje się z życia społecznego.

W przypadku dzieci i młodzieży również konieczne jest rozpoczęcie leczenia agorafobii. Najczęściej stosuje się terapię poznawczo-behawioralną. Środki farmakologiczne włączane są pomocniczo tylko w określonych przypadkach. Rodzice nie powinni bagatelizować objawów, które pojawiają się u dziecka. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa na wyeliminowanie uciążliwych objawów i poprawę jakości życia.

Źródła:

• Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, A. Bilikiewicz (red.), Warszawa 2011;
• K. Adamczyk i in., Rzadkie fobie specyficzne – rodzaje i leczenie, „Varia Medica” 2018, t. 2, nr 5, s. 423–429;
• K. Małyszczak, Napady paniki – jak przerwać błędne koło, „Psychiatria po Dyplomie” 2013, nr 12, s. 30–35;
• A. Nitka-Siemińska, Zaburzenia lękowe – charakterystyka i zasady leczenia, „Forum Medycyny Rodzinnej” 2014, t. 8, nr 1, s. 37–43;
• W. Gaebel, J. Zielasek, G. M. Reed, Zaburzenia psychiczne i behawioralne w ICD-11: koncepcje, metodologie oraz obecny status, „Psychiatria Polska” 2017, nr 51, s. 169–195.