Anoreksja

Anoreksja jest zaliczana do zaburzeń odżywiania. Definiuje się ją jako celową utratę wagi, wywołaną i/lub podtrzymywaną przez osobę chorą. Wyróżniane są dwa rodzaje jadłowstrętu psychicznego:

• typ ograniczający się: osoba cierpiąca na tę postać anoreksji ogranicza przyjmowanie pokarmu, stosuje diety, głodówki i/lub uprawia ciężkie ćwiczenia fizyczne, ale nie angażuje się w zachowania mające na celu przeczyszczanie się;
• typ z objadaniem się/przeczyszczaniem się: u osoby z tym rodzajem jadłowstrętu psychicznego występują epizody objadania się czy zachowania mające na celu przeczyszczanie się (np. prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, moczopędnych lub lewatyw). Ten rodzaj zburzenia bywa też określany jako anoreksja bulimiczna.

Nazwa choroby pochodzi od słów an (brak, pozbawienie) i orexis (pożądanie, apetyt). To określenie nie oddaje jednak charakteru zaburzenia. Anoreksja nie wiąże się bowiem z brakiem apetytu. Jej istota polega na ograniczaniu pokarmów z powodu dążenia do bycia szczupłym i strachu przed nadmierną wagą.

Anoreksja to jedno z najcięższych zaburzeń zdrowia psychicznego. Jest częstą przyczyną hospitalizacji na oddziałach psychiatrycznych. Ma tendencję do nawrotów. Ponadto charakteryzuje ją najwyższa śmiertelność spośród wszystkich zaburzeń psychicznych (15-25 proc.). Powodem zgonów są zarówno komplikacje somatyczne, jak i akty samobójcze. Wskaźnik określający ryzyko popełnienia samobójstwa w jadłowstręcie psychicznym oszacowano na 12 przypadków/100 tysięcy w ciągu roku.

Do podstawowych objawów jadłowstrętu psychicznego należy:

• utrzymywanie się niskiej masy ciała (co najmniej 15 proc. poniżej oczekiwanej);
• wywoływanie utraty wagi poprzez unikanie „tuczącego” pożywienia i ponadto dzięki wyczerpującej aktywności fizycznej, prowokowaniu wymiotów, przeczyszczaniu się lub stosowaniu leków tłumiących łaknienie czy środków moczopędnych;
• zaburzone wyobrażenie własnego ciała, natrętna obawa przed otyłością, narzucanie sobie niskiego limitu wagi;
• zaburzenia hormonalne, które u kobiet przejawiają się brakiem miesiączki, a u mężczyzn – spadkiem potencji i zainteresowań seksualnych.

Ponadto symptomy anoreksji mogą obejmować:

• częste pomijanie posiłków lub odmawianie jedzenia;
• wypluwanie jedzenia po przeżuciu;
• niechęć do jedzenia w miejscach publicznych;
• nieprzyznawanie się do tego, ile jedzenia faktycznie zostało spożyte;
• gotowanie wyszukanych dań dla innych, ale niejedzenie ich;
• wielokrotne ważenie lub mierzenie się;
• częste sprawdzanie sylwetki w lustrze pod kątem wad;
•  narzekanie na bycie grubym;
• zakrywanie się warstwami odzieży;
• brak emocji;
• wycofanie społeczne;
• drażliwość;
• bezsenność.

Anoreksja to problem o znacznym rozpowszechnieniu. Statystyki mówią, że zapadają na nią przede wszystkim dziewczęta i młode kobiety. Najwięcej zachorowań (do 40 proc. nowych przypadków) notuje się u nastolatek w wieku 15-19 lat. Częstość występowania jadłowstrętu psychicznego w ciągu życia wynosi 0,51-4 proc. Około 10 proc. chorych ze zdiagnozowanymi zaburzeniami odżywiania stanowią chłopcy i mężczyźni.

Choć objawy anoreksji pojawiają się najczęściej w wieku 14-18 lat, zaburzenie może wystąpić również u osób starszych. Zachorowalność dorosłych na anoreksję mieści się w przedziale 0,2-0,8 proc. Na jadłowstręt psychiczny narażone są zwłaszcza tancerki, modelki, osoby odchudzające się czy sportowcy. Częstość występowania anorexia nervosa w tej grupie może sięgać 6,5-7 proc.

Jadłowstręt psychiczny notuje się też u dojrzałych kobiet z klasy średniej i wyższej, zwykle będących w okresie menopauzy. Takie zjawisko jest coraz częściej obserwowane.

Anoreksja może dotyczyć także dzieci przed okresem pokwitania (tj. przed 12. rokiem życia). Bywa wtedy trudna do zdiagnozowania. Zdarza się, że zostaje rozpoznana już w momencie znacznego wyniszczenia organizmu, do którego u dzieci dochodzi szybciej niż u nastolatków i osób dorosłych.

Najmłodsi tłumaczą unikanie jedzenia w nietypowy sposób – bólami brzucha, nudnościami, brakiem apetytu czy trudnościami z połykaniem. Duża część dzieci z anoreksją prowokuje wymioty i forsownie ćwiczy.

Początek anoreksji u najmłodszych jest zazwyczaj związany z trudnym doświadczeniem życiowym czy problemami rodzinnymi, np. rozwodem lub chorobą rodziców. Objawy jadłowstrętu psychicznego u dzieci  często współwystępują z symptomami zaburzeń depresyjnych czy obsesyjno-kompulsyjnych.

Szacuje się, że anoreksja występuje u 0-0,16 proc. dojrzewających chłopców i młodych mężczyzn. W ich przypadku jadłowstręt psychiczny cechuje mniejsza fiksacja na osiągnięciu konkretnej wagi, natomiast większa – na uzyskaniu muskulatury czy kształtów zgodnych z wyidealizowanym obrazem ciała.

Zachorowaniu mężczyzn na anorexia nervosa sprzyja nadwaga lub otyłość w dzieciństwie, stosowanie diet czy uprawianie sportu wymagającego określonej wagi, np. skoków narciarskich, kolarstwa i gimnastyki. Znaczenie dla rozwoju jadłowstrętu psychicznego u mężczyzn ma też zaburzone postrzeganie własnego ciała oraz cechy osobowości. Anorektycy to osoby zamknięte w sobie, tłumiące emocjonalność i z niechęcią okazujące uczucia.

Rolę odgrywa także orientacja seksualna. Z jadłowstrętem psychicznym wiąże się przede wszystkim aseksualność (jest ona wpisana także w obraz anoreksji u kobiet). Mężczyźni homoseksualni również przywiązują mniejszą wagę do muskulatury i często jako idealną wskazują sylwetkę z niedowagą.

Diagnozę anoreksji u chłopców/mężczyzn mogą utrudniać współwystępujące zaburzenia osobowości, nastroju oraz uzależnienie od alkoholu czy innych substancji psychoaktywnych.

Jadłowstręt psychiczny powoduje liczne komplikacje fizyczne. Część z nich wynika z przystosowywania się organizmu do sytuacji głodzenia i mobilizacji do pozyskiwania energii z tkanek. Inne są charakterystyczne dla choroby głodowej lub występują w konsekwencji przeczyszczania się. Skutki anoreksji to m.in.:

• zmiany hormonalne;
• anemia i inne powikłania ze stronu układu krwiotwórczego;
• zawroty głowy, omdlenia, zwolnienie akcji serca, obniżenie ciśnienia tętniczego czy zanik mięśnia sercowego („małe serce”);
• zahamowanie wzrostu,
• problemy żołądkowo-jelitowe, np. chroniczne bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia i wymioty;
• osteoporoza, osteopenia, podatność na złamania;
• bóle, skurcze, osłabienie siły mięśni;
• łuszczenie się, suchość i mała elastyczność skóry, wypadanie włosów, lanugo (meszek na ciele);
• zaburzenia płodności, wzrost zagrożeń okołoporodowych czy problemy z karmieniem;
• zmniejszenie objętości mózgu, które wiąże się z konsekwencjami behawioralnymi i psychospołecznymi, m.in. z uporem, trudnościami w komunikacji społecznej i niezrównoważeniem emocjonalnym.

W przypadku przywrócenia prawidłowego sposobu odżywiania i odpowiedniej masy ciała, większość skutków anoreksji jest odwracalna. Jednak przy dłużej trwającym zaburzeniu niektórych powikłań nie można cofnąć. Do takich konsekwencji anoreksji zalicza się np. osteoporozę czy niższy niż przewidywany wzrost.

Poza powikłaniami fizycznymi osoby z anoreksją skarżą się również na inne zaburzenia zdrowia psychicznego. Najczęstsze z nich to:

• zaburzenia nastroju, szczególnie depresja;
• zaburzenia psychotyczne;
• zaburzenia lękowe;
• zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne;
• fobie społeczne;
• nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Bulimia (żarłoczność psychiczna) cechuje się okresowymi napadami obżarstwa i nadmierną koncentracją na kontroli wagi. Osoby z tym zaburzeniem stosują skrajne metody zapobiegania „tuczącym” skutkom zjedzonego pożywienia, np. prowokują wymioty, nadużywają środków przeczyszczających czy okresowo głodują.

Podobnie jak w przypadku anoreksji, na bulimię zapadają głównie kobiety. Objawy żarłoczności psychicznej pojawiają się jednak w nieco późniejszym wieku. To zaburzenie może być traktowane jako ciąg dalszy przewlekłej anoreksji, choć bywa też odwrotnie.

Anoreksja to zaburzenie o złożonych przyczynach. Wśród nich wymieniane są m.in. czynniki:

• Społeczno-kulturowe: zalicza się do nich lansowanie wzorca bardzo szczupłej sylwetki czy wykluczające się role kobiet we współczesnym świecie. Ponadto rolę odgrywa obecność stron internetowych, na których promowana jest tzw. świadoma anoreksja;
• Biologiczne: do rozwoju anoreksji przyczyniają się m.in. czynniki genetyczne. Wyniki badań krewnych pierwszego stopnia osób z anoreksją i bulimią potwierdzają, że częstość występowania zaburzeń odżywiania jest u nich wyższa niż w populacji ogólnej. Duży udział czynników genetycznych w rozwoju anoreksji wykazano także w badaniach bliźniąt (jadłowstręt psychiczny występuje w około 55 proc. u bliźniąt jednojajowych i w 5 proc. u bliźniąt dwujajowych). Znaczenie w rozwoju i podtrzymywaniu zaburzenia mają także inne czynniki biologiczne;
• Indywidualne (osobowościowe): do zachorowania predysponują cechy, takie jak m.in. perfekcyjność, nieśmiałość, uległość, niska samoocena czy poczucie nieefektywności. Ponadto wśród możliwych przyczyn rozwoju zaburzenia wymieniana jest osobowość unikająca, anankastyczna, histrioniczne zaburzenie osobowości lub rozwój osobowości w tym kierunku, a u chorych z typem anoreksji z objadaniem się/przeczyszczaniem się – borderline/pogranicza;
• Rodzinne: wśród nich wymienia się prenatalny stres matczyny, problemy rodzinne czy wysokie oczekiwania rodziców wobec dziecka. Znaczenie ma także występowanie u rodziców zaburzeń odżywiania, nastroju, osobowości czy alkoholizmu;
• Związane z problemami w środowisku rówieśniczym.

Do czynników ryzyka jadłowstrętu psychicznego zaliczane są m.in.:

• problemy w okresie okołoporodowym i noworodkowym;
• problemy z karmieniem i zaburzenia snu w wieku niemowlęcym;
• zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, uogólnione zaburzenie lękowe, fobia społeczna;
• nadwaga w dzieciństwie, niezadowolenie ze swojego wyglądu i rozpoczęcie diety w okresie dorastania;
• nadmierny stres.

U niektórych osób anoreksja poprzedzona jest objawami ortorektycznymi. Polegają one na przesadnej fiksacji na spożywaniu odpowiedniej i zdrowej diety.

Diagnostyka anoreksji zazwyczaj rozpoczyna się od wywiadu, który psychiatra zbiera od osoby chorej i – jeśli jest niepełnoletnia – od jej rodziców/opiekunów. Następnie specjalista bada stan psychiczny Pacjenta i dokonuje oceny dotyczącej współwystępowania innych zaburzeń zdrowia psychicznego (anoreksji nierzadko towarzyszy depresja, zaburzenia osobowości czy natręctwa).

W trakcie procesu diagnostycznego lekarz przeprowadza także badanie fizykalne i zleca testy dodatkowe, np. biochemiczne, hematologiczne czy elektrokardiologiczne. Mają one na celu ocenę stanu fizycznego osoby chorej oraz wykluczenie (bądź potwierdzenie) somatycznych przyczyn utraty masy ciała. Należą do nich m.in. przewlekłe choroby wyniszczające, guzy mózgu czy zaburzenia jelitowe (choroba Leśniowskiego i Crohna oraz zespół złego wchłaniania).

Jadłowstręt psychiczny atypowy jest diagnozowany, jeśli u danej osoby występuje zaburzenie o charakterystycznym obrazie, ale bez wszystkich objawów podstawowych. Specjaliści diagnozują anoreksję atypową także u chorych, którzy przejawiają wszystkie objawy podstawowe o niewielkim nasileniu. Za jadłowstręt psychiczny atypowy nie uważa się natomiast zaburzeń odżywiania, które zostały wywołane przez znane schorzenie natury somatycznej.

Terapia anoreksji przebiega wielotorowo. Najlepsze efekty uzyskują zespoły wielodyscyplinarne. Proces zdrowienia jest długotrwały. Elementy leczenia to:

• przywracanie prawidłowego odżywiania (realimentacja): polega na podawaniu osobie chorej coraz większej ilości pokarmu. Proces jest poprzedzony oceną stanu odżywienia i dokładną diagnostyką laboratoryjną, by m.in. uniknąć powikłania w postaci tzw. zespołu realimentacyjnego/zespołu ponownego odżywienia (spowodowanego zbyt dużą podażą glukozy);
• leczenie farmakologiczne: farmakoterapia w anoreksji dotyczy zwłaszcza towarzyszących objawów depresyjnych czy lękowych. Może obejmować zażywanie leków przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych i przeciwpsychotycznych II generacji. Chorym podaje się również błonnik oraz preparaty cynku. W leczeniu jadłowstrętu psychicznego zarejestrowano jak dotąd jeden preparat (cyproheptadynę). Jednak w naszym kraju jest on rzadko stosowany;
• psychoterapia: za najbardziej skuteczne w leczeniu anorexia nervosa podejścia terapeutyczne uważa się terapię rodzinną (zwłaszcza w przypadku dzieci i młodzieży) oraz behawioralno-poznawczą, poznawczo-analityczną, interpersonalną i psychodynamiczną (u dorosłych).

W leczeniu osób cierpiących na jadłowstręt psychiczny stosowane są oddziaływania takie jak:

• trening behawioralny: prowadzi się go, by wspomóc poprawę stanu somatycznego osoby chorej. Oczekiwane zachowania są wzmacniane;
• psychoedukacja: polega na przedstawieniu informacji o anoreksji i jej objawach. Chorzy dowiadują się także, jaka jest rola właściwego odżywiania i jak będzie wyglądał proces terapeutyczny;
• terapia rodzinna: w jej trakcie pracuje się nad zakończeniem procesu powtórnej separacji i idywiduacji, uzyskaniem tożsamości psychoseksualnej oraz wzmocnieniem autonomii. Celem terapii jest również zrozumienie objawu niejedzenia w kontekście rodzinnym;
• psychoterapia indywidulana: jej celem jest pomoc w przezwyciężeniu trudności w realizacji procesu separacji i indywiduacji oraz we wzmacnianiu w roli kobiety. Ponadto ten rodzaj terapii pomaga osobie chorej uzyskać wgląd we własne postępowanie;
• psychoterapia grupowa: w jej ramach dochodzi do konfrontacji z rówieśnikami mającymi różne trudności. Osoba chora na anoreksję dostrzega problemy innych.

Przebieg anoreksji jest zazwyczaj przewlekły. Jednak, dzięki postępowi wiedzy teoretycznej i badań na temat skuteczności leczenia, u zdecydowanej większości chorych terapia prowadzi do ustąpienia objawów. Jeżeli stan somatyczny osoby z anoreksją na to pozwala, może być ona leczona ambulatoryjnie. W ciężkich przypadkach chorzy wymagają hospitalizacji.

Anorexia nervosa ma egosyntoniczny charakter. Oznacza to, że osoby chore postrzegają swoje objawy jako akceptowalne i pożądane. Wiele osób z anoreksją nie chce się poddać leczeniu. Ich pragnienie, by pozostać szczupłym, przewyższa troskę o zdrowie.

W przypadku podejrzenia anoreksji u kogoś bliskiego, należy zwrócić się o pomoc do specjalisty. Trzeba pamiętać, że każda osoba z symptomami wychudzenia powinna być zbadana przez lekarza pierwszego kontaktu (internisty, pediatry) i – w razie konieczności – skierowana do psychiatry.

Przy wyniszczeniu organizmu czy nieprawidłowościach w wynikach badań, należy w pierwszym rzędzie zatroszczyć się o stan somatyczny i zwiększenie wagi chorego. Osoba z anoreksją powinna jak najszybciej trafić do szpitala (na oddział somatyczny lub psychiatryczny), gdzie zostanie podjęte odpowiednie leczenie.

Źródła:

• M. Jarema (red.), Psychiatria, Warszawa 2016;
• M. Janas-Kozik, T. Wolańczyk (red.), Psychiatria dzieci i młodzieży, Warszawa 2021;
• B. Remberk (red.), Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży, Warszawa 2020 r.;
• I. Namyślowka, Podstawowe grupy zaburzeń odżywiania, „Psychiatria po Dyplomie” 2014, nr 1;
• M. Janas-Kozik, Jadłowstręt psychiczny, „Psychiatria po Dyplomie” 2016, nr 4;
• M. Janas-Kozik, Współczesne zaburzenia odżywiania, „Psychiatria po Dyplomie” 2015, nr 4;
• Anorexia nervosa (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anorexia-nervosa/symptoms-causes/syc-20353591 - dostęp 14.07.22);
• Anorexia nerwosa (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anorexia-nervosa/diagnosis-treatment/drc-20353597 - dostęp 14.07.22).