Fobia społeczna: objawy i leczenie zespołu lęku społecznego

Fobia społeczna to lęk przed udziałem w sytuacjach społecznych. Kontakt z innymi ludźmi powoduje obawy i silny stres. Fobia społeczna nie oznacza jednak, że Pacjent boi się tylko np. rozmawiać z nieznajomymi lub być w centrum uwagi dużej grupy ludzi. Objawy lękowe pojawiają się także w trakcie takich sytuacji jak np. spożywanie pokarmu w miejscu publicznym, przebywanie w tłumie osób, a nawet tylko przechodzenie obok nich. Sytuacje, które dla zdrowych ludzi stanowią codzienność, u osób z fobią społeczną nasilają lęk.

Unikanie kontaktów społecznych to sposób na radzenie sobie z fobią. Nie jest on jednak skuteczny. Pacjenci, odcinając się od innych ludzi, tylko pogłębiają swój problem, zamykając się we własnej strefie komfortu. Osoby z fobią często popadają w tzw. hikikomori, czyli zamknięcie się na świat zewnętrzny z jednoczesną aktywnością w sieci. Pacjenci (lub też osoby świadomie decydujące się na taki styl życia osoby) izolują się w bezpiecznej dla siebie przestrzeni i ograniczają kontakty z innymi ludźmi do tych, jakie można nawiązać w sieci.

Dopiero od połowy lat 90. psychiatrzy próbują zrozumieć zjawisko fobii społecznej na szerszą skalę. W ciągu lat zjawisko analizowano pod kątem różnych przypadłości. W końcu wyodrębniono kryteria, które pozwalają określić, czy dany przypadek to zwykła nieśmiałość, czy fobia społeczna. Choroba często współwystępuje z innymi zaburzeniami, takimi jak depresja, zaburzenia osobowości, lęk, ataki paniki, agorafobia. Ujęcie fobii społecznej jako odrębnego zaburzenia w klasyfikacjach pomaga w diagnozie dolegliwości.

Osoby zastanawiające się, czy fobia społeczna to choroba, powinny szukać odpowiedzi w klasyfikacjach medycznych. W Polsce za podstawę diagnostyczną uznaje się Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Fobia społeczna należy do sekcji zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną (F40–F48), konkretnie do grupy F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii. Są to zaburzenia, w których to pewne sytuacje w rzeczywistości niegroźne wywołują lęk. Konsekwencją lęku jest dążenie Pacjenta do unikania sytuacji stresowych. W grupie tej mieszczą się różne fobie, gdzie objawy mogą wiązać się np. z lękiem przed śmiercią, czy chorobą psychiczną. Gdy mowa o sytuacjach związanych z obecnością innych ludzi, chorobą odpowiedzialną na stres prawdopodobnie jest kod F40.1, czyli fobia społeczna. ICD-10 kładzie nacisk na znaczenie oceny innych ludzi, to właśnie jej obawiają się Pacjenci z fobią społeczną. Chorzy to zwykle osoby z niską samooceną, które boją się tego, że zostaną skrytykowane przez innych.

Pacjenci z fobią społeczną bardzo zwracają uwagę na to, jak są postrzegani przez innych. Starają się wywrzeć odpowiednie wrażenie w sytuacjach społecznych i są wobec siebie bardzo surowi w ocenie własnych zachowań. Chorzy są przekonani, że osoby z otoczenia obserwują ich i poddają ocenie, nawet jeśli w rzeczywistości nie zwracają na nich żadnej uwagi. Analizują cudze zachowanie, próbując rozszyfrować emocje wskazujące na to, że są oceniani. Często uważają, że ktoś się z nich naśmiewa, jeśli potkną się na ulicy, obawiają się cudzych spojrzeń, drwin.

Osoby z fobią społeczną ograniczają kontakty z innymi ludźmi do minimum. Zamykają się w domu, czasami nie chcą opuszczać pokoju. Izolacja to dla nich sposób na zapewnienie sobie poczucia bezpieczeństwa. Często rekompensują sobie kontakty z innymi ludźmi aktywnością w sieci. W internecie nie doświadczają kontaktu „twarzą w twarz”, mają dłuższy czas na reakcję, zaplanowanie działań, a ocena innych osób nie ma dla nich takiego dużego znaczenia, gdy są anonimowi. Fobia społeczna zwykle zaczyna się od epizodu lęku. Następnie staje się on czynnikiem aktywującym fobię.

Każdy czasem miewa chwile, kiedy chce pobyć sam. Nie zawsze potrzeba przebywania w domu zamiast na mieście ze znajomymi oznacza fobię. Specjaliści podczas przeprowadzania diagnozy opierają się na własnym doświadczeniu i kryteriach klasyfikacyjnych. Do symptomów lęku społecznego, jakie wymieniają ICD-10 i DSM należą:

• nudności, czerwienienie się, drżenie rąk, wymioty, parcie na mocz w sytuacjach stresowych;
• napady lęku panicznego (ataki paniki);
• irracjonalne wrażenie o byciu obserwowanym przez innych;
• zachowania unikające;
• przewlekły przebieg zaburzenia.

Przy czym fobii społecznej nie stwierdza się, jeśli jej objawy są wynikiem innego zaburzenia lub uwarunkowań kulturowych.

Kluczowa w kontekście zaburzenia jest potrzeba wywarcia dobrego wrażenia na innych. W dzisiejszych czasach coraz bardziej zwracamy uwagę na to, jak społeczeństwo nas postrzega. To może wpływać na skalę tego zaburzenia. Według szacunków na fobię społeczną cierpi ok. 7% - 9% populacji. Zaburzenie to częściej dotyka kobiet. Zwykle rozpoczyna się przed 20 rokiem życia. Głównie na przypadłość cierpią osoby, które nie były w związku, odznaczają się niskim wykształceniem i statusem ekonomicznym. Często są to także osoby bez pracy, które pozostają na utrzymaniu rodziców. Jest to jedno z najpowszechniejszych zaburzeń psychicznych. Literatura dzieli przyczyny wystąpienia fobii społecznej na trzy główne obszary. Pierwszy z nich dotyczy rodzaju temperamentu Pacjenta i jego wrażliwości na lęk przed krytyką ze strony innych osób. Kolejne są czynniki środowiskowe i doświadczenia z dzieciństwa. Znaczenie ma również genetyka.

• Czynniki genetyczne — wyniki badań nad zaburzeniem dowodzą, że zjawisko fobii społecznej znacznie częściej dotyka Pacjentów, którzy mieli w rodzinie przypadki osób cierpiących na podobne problemy psychiczne. Dyskusyjna pozostaje jednak kwestia dziedziczności cech wpływających na rozwój zaburzenia. Badacze wiążą wystąpienie fobii ze zjawiskiem „represji behawioralnej”. Termin oznacza reakcje lękowe dzieci na nowe bodźce środowiskowe. Przytaczane w literaturze efekty badań wskazują, że znaczna część rodziców takich dzieci doświadcza fobii społecznej. Natomiast rodzice dzieci, które nie wykazują objawów represji, nie doświadczają zespołów lękowych.
• Czynniki neurobiologiczne — jedna z koncepcji zakłada, że u Pacjentów z fobią społeczną zachodzą zaburzenia w zakresie funkcji noradrenergicznych. Badacze upatrują przyczyn fobii społecznej również w zaburzeniach regulacji układu serotoninergicznego w związku z nadwrażliwością receptora postsynaptycznego. Znaczenie może mieć również zmniejszony wychwyt zwrotny dopaminy w obrębie prążkowia.
• Przyczyny poznawczo-behawioralne — u większości Pacjentów z fobią społeczną obserwowane są błędy poznawcze w zakresie pojmowania własnej niezręczności. Osoby chore są wręcz przekonane o tym, że zostaną odrzucone i wyśmiane. Powielają dysfunkcjonalne schematy zachowań. Nadają zbyt dużą wartość zagrożeniom, jednocześnie obniżając własne znaczenie i możliwości. Pacjenci oczekują uwagi innych osób, a jej brak postrzegają jako coś negatywnego. W konsekwencji odczuwają niepokój, który aktywuje działania unikające.
• Przyczyny systemowe — są związane z wpływem rodziny na proces przyswajania pewnych zachowań i postaw społecznych dziecka. Na rozwój zaburzenia wpływ ma wychowywanie się w rodzinie, w której przywiązywano szczególną uwagę do opinii innych ludzi, gdzie często rodzice nawiązywali do znaczenia pozycji społecznej. Narażone na fobię społeczną są także dzieci nadmiernie karane ze względu na swoją nieśmiałości, a także te często krytykowane i upokarzane przez rodziców.

Według badań Epidemiologic Catchment Area w USA ok. 20% Pacjentów pierwsze objawy fobii społecznej pojawiają się w wieku do 5 lat, 15% od 6 do 10 rok życia, a 26% w wieku nastoletnim od 11 do 15 roku życia. W późniejszych latach życia procent osób popadających w chorobę maleje. To udowadnia, że fobia społeczna dotyczy w szczególności młodych osób i cierpią na nią także dzieci i młodzież. Fobia społeczna u nastolatków często współwystępuje z hikikomori. Młodzi ludzie, którzy boją się oceny innych osób, zaszywają się w świecie wirtualnym, gdzie otrzymują uwagę bez narażenia na bezpośrednią krytykę. Obecna młodzież wychowała się w społeczeństwie informacyjnym, z dostępem do internetu, gier, for i portali społecznościowych. Wiele dzieci nie miało więc sprzyjających okoliczności do nawiązania prawidłowych relacji „twarzą w twarz” z rówieśnikami. Przedstawiciele wcześniejszych pokoleń nie mieli do dyspozycji przestrzeni wirtualnej rekompensującej bezpośrednie kontakty z rówieśnikami, w której mogli się zamknąć. Sięgnęli po smartfony dopiero w czasach dorosłości, gdy mieli już wystarczająco ukształtowaną osobowość.

Tendencje do izolowania się od społeczeństwa można zaobserwować już we wczesnym dzieciństwie. Dzieci z problemami behawioralnymi są wyjątkowo nieśmiałe i mają trudności w kontaktach z innymi, zarówno werbalnych, jak i niewerbalnych, często także unikają kontaktu wzrokowego. Nie są zadowolone z relacji z rówieśnikami, nie najlepiej radzą sobie z socjalizacją w przedszkolu, czy szkole. Dyskomfort i w rezultacie zaburzenie mogą się pogłębiać. Dzieci z fobią społeczną są bardzo wrażliwe na krytykę, nie chcą brać udziału w kontaktach z innymi i są przy tym bardzo stanowcze, przez co rodzice doświadczają trudności wychowawczych. Jednak przebywając w domu, wśród osób z rodziny, gdy czują się bezpiecznie, nie wykazują żadnych oznak nieprawidłowości. Jeśli dziecko nie chce chodzić do szkoły, możliwe, że doświadcza tej przypadłości. Fobia społeczna dotyczy ok. 30% dzieci i młodzieży unikających chodzenia do szkoły. Fobia często jest także rozpoznawana u młodzieży nadużywającej alkohol.

Fobia społeczna jest silnie związana ze strachem przed oceną innych osób. Jednak fobie społeczne można jeszcze bardziej uszczegółowić. Klasyfikacja ICD-10 wyodrębnia w pozycji fobii społecznych dwa rodzaje przypadłości:

• antropofobia, czyli lęk przed ludźmi;
• nerwica społeczna, czyli lęk przed wchodzeniem w interakcje społeczne.

Ponadto fobia społeczna może przebiegać pod dwiema postaciami:

• postać uogólniona — określa sytuacje, gdy lęk pojawia się w przypadku większości interakcji społecznych z wyłączeniem osób najbliższych. Charakteryzuje się dużym nasileniem objawów;
• postać nieuogólniona — jest to w pewnym sensie umiarkowana fobia społeczna, która nie ogranicza w zupełności funkcjonowania. Ten rodzaj stwierdza się, gdy Pacjent doświadcza objawów tylko w określonych sytuacjach społecznych, np. podczas publicznych wystąpień.

Warto wyjaśnić powiązania występowania objawów fobii społecznej z cechami osobniczymi, a także innymi zaburzeniami, z którymi bywa mylona lub występuje w korelacji.

• Introwertyzm a fobia społeczna — fobia społeczna często przypisywana jest introwertykom. Tymczasem introwertyzm nie stanowi zaburzenia. Jest to cecha osobowości, która określa osobę lubiącą przebywać w samotności, która nie lubi być w centrum uwagi i raczej stroni od otoczenia. Jednocześnie nie doświadcza lęku, gdy musi spotkać się z innymi ludźmi i nie stanowi to dla niej problemu.
• Aspołeczność a fobia społeczna — aspołeczność to jedna z cech, która występuje u osób dotkniętych fobią społeczną. Aspołeczność określa nieuczestniczenie w życiu społecznym, izolowanie się. Jednak sama aspołeczność nie determinuje o wystąpieniu fobii. Czasem ludzie świadomie decydują się na taki styl życia, bez uczucia lęku.
• Osobowość unikająca a fobia społeczna — osobowość unikająca to inna jednostka klasyfikacyjna w ICD-10 ujęta nie w fobiach a zaburzeniach osobowości. Podobnie jak w przypadku osób z fobią społeczną Pacjenci z osobowością unikającą są zbyt wrażliwi na własną krytykę i obawiają się kompromitacji.
• Agorafobia a fobia społeczna — agorafobia, tak samo jak fobia społeczna, mieści się w grupie fobii. Pacjenci z tą przypadłością boją się wychodzić z domu, choćby w celu dokonania tak podstawowych czynności, jak zakupy. Chorobie towarzyszą epizody lęku napadowego, czy objawy depresyjne.
• Dysmorfofobia a fobia społeczna — fobię społeczną i dysmorfofobię łączy koncentracja na byciu ocenianym. Osoby z dysmorfofobią koncentrują się jednak głównie na własnym wyglądzie. Dostrzegają w sobie wady, które w rzeczywistości nie mają miejsca. Np. uważają, że ich nos wygląda dziwnie. Uznają, że może być to obiektem drwin innych osób.
• Depresja i fobia społeczna — fobia społeczna bardzo często współwystępuje z depresją. Depresja to choroba objawiająca się przygnębieniem, spadkiem energii, apatią. Jeśli fobia społeczna pojawia się u dzieci, prawdopodobnie poprzedza późniejsze wystąpienie depresji.

Interakcje z innymi ludźmi to podstawa wielu zawodów. Niestety to sprawia, że osoby z fobią społeczną nie są w stanie sobie z nimi poradzić. Szybko porzucają pracę, gdy sprawia im zbyt wiele stresu, często także sami są z niej zwalniani. Dorośli Pacjenci z fobią społeczną mają duże trudności ze znalezieniem pracy. Jak już zostaną zatrudnieni, to unikają obecności w zakładzie pracy, spóźniają się. Dlatego tak ważne jest to, by wybrać taki zawód, który będzie generował stosunkowo niewiele stresu.

Dobra praca dla osób z fobią społeczną obejmuje stanowiska o małej interakcji z ludźmi. Przykładowo może to być praca przy produkcji. W jej trakcie pracownik ma kontakt głównie z maszynami, pracuje w jednolitym tempie i środowisku. Dobrym rozwiązaniem jest także praca zdalna, oferowana w szczególności w branży IT i marketingu. Jednak należy pamiętać, że całkowite odizolowanie się od innych ludzi, także zawodowe nie jest najlepszym wyjściem z sytuacji. Swoje życie zawodowe i plany z nim związane również należy skonsultować ze specjalistą.

Zdarza się, że fobia społeczna z wiekiem mija sama, lecz jest to rzadkie zjawisko. Konieczne jest więc wdrożenie leczenia. Leczenie fobii społecznej przebiega wieloczynnikowo. Podstawę stanowi połączenie psychoterapii z farmakoterapią. Terapia może również obejmować metody relaksacyjne, które pomogą ograniczyć uczucie lęku. Leki należy wdrożyć, szczególnie jeśli choroba współwystępuje z innymi zaburzeniami, np. depresją. Fobia społeczna trwa przewlekle od okresu dorastania do dorosłości, często przez okres całego życia. Nieleczona fobia społeczna niesie bardzo poważne konsekwencje w życiu Pacjenta.

Pierwszy raz zaburzenie zostało ujęte w amerykańskiej klasyfikacji diagnostycznej DSM-III w 1980 roku. Pierwszy opis zaburzenia koncentrował się głównie na relacjach społecznych, lecz z pominięciem wpływu choroby na funkcjonowanie Pacjenta. Dopiero kolejne zmiany nawiązywały do konsekwencji fobii w codziennym życiu chorego. Dziś już wiadomo, jak bardzo Pacjent cierpi przez zaburzenie. Fobia prowadzi do ograniczenia społecznego rozwoju dziecka, później do funkcjonowania w społeczeństwie jako dorosły.

Leczenie fobii społecznej dąży do poprawy jakości życia Pacjenta. Każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia. U Pacjentów stosuje się terapię indywidualną, grupową lub też terapię rodzinną. Zastosowanie ma rodzaj terapii psychodynamicznej, lecz szczególnie zalecane jest rozpoczęcie leczenia od terapii poznawczo-behawioralnej.

W celu stwierdzenia zaburzenia Pacjent jest zwykle skierowany na diagnozę psychologiczną, podczas której specjaliści stosują obserwację, specjalne testy (m.in. skala lęku społecznego Leibowitza) i przeprowadają wywiad. A co, jeśli już wiadomo, że to właśnie to zaburzenie?

Pacjenci, którzy zastanawiają się, jak pokonać fobię społeczną, często nie wiedzą, do jakiego specjalisty wybrać się ze swoim problemem. Psycholog to osoba po studiach z psychologii. Zajmuje się diagnozowaniem, oceną stanu psychicznego Pacjenta. Psychiatra jest z kolei lekarzem, który może wystawiać recepty na środki farmakologiczne. Psychoterapeuta to osoba, która prowadzi terapię, może nim zostać zarówno psycholog, jak i psychiatra po uzupełnieniu kwalifikacji o szkołę terapeutyczną. W przypadku fobii społecznej wskazane jest pójście do psychoterapeuty, ponieważ to terapia stanowi podstawową formę leczenia dolegliwości. Często należy łączyć ją z farmakoterapią, wówczas terapeuta zaleci również wizytę u psychiatry, ponieważ tylko ten specjalista może wystawić receptę. 

W leczeniu fobii społecznej stosuje się różne rodzaje terapii. Wszystko zależy od konkretnego przypadku. U każdego Pacjenta wystąpienie zaburzenia może mieć inne źródło, czasem współwystępuje również z innymi chorobami. Niestety nie istnieje jeden najskuteczniejszy lek na fobię społeczną. Najlepsze efekty uzyskuje się poprzez połączenie terapii poznawczo-behawioralnej z leczeniem farmakologicznym.

Terapia psychodynamiczna pomaga Pacjentowi zrozumieć i przeżyć na nowo, w zdrowy sposób wydarzenia i emocje, które doprowadziły do powstania zaburzenia. Pacjent dzieli się z terapeutą swoimi przeżyciami i przemyśleniami, co ułatwia wyciągnięcie na światło dzienne trudności zakorzenionych głęboko w jego podświadomości. Terapia psychodynamiczna wykorzystuje mechanizm przeniesienia, który dobrze sprawdza się w leczeniu takich dolegliwości, jak fobia społeczna. Terapia poznawczo-behawioralna jest jednak częściej zalecanym sposobem walki z fobią społeczną. Skuteczność tej metody potwierdza wiele badań. W terapii zakłada się, że lęk jest potrzebny, ważne jest ograniczenie jego nasilenia do stopnia umożliwiającego prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie. W ramach terapii poznawczo-behawioralnej Pacjent zmagający się z fobią społeczną jest edukowany przez specjalistę w zakresie znaczenia lęku i czynników go wywołujących. Bierze także udział w treningach umiejętności społecznych. Celem terapii jest zmiana schematów poznawczych, nauka samokontroli Pacjenta w sytuacjach stresowych. 

Leki zalecane przez psychiatrów dla osób cierpiących na fobię społeczną obejmują środki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, czy RIMA. Stosuje się m.in. citalopram, paroksetynę, czy sertralinę. Doraźnie Pacjentom przepisywane są również benzodiazepiny, np. alprazolam. Wiąże się to jednak z ryzykiem uzależnienia. Leki podaje się głównie u dorosłych Pacjentów. W przypadku chorób współistniejących stosuje się także inne, dopasowane do zaburzeń środki.

Jak wskazuje literatura, około 20% Pacjentów z fobią społeczną nie podejmuje leczenia z powodu lęku przed oceną innych, a ci, którzy podejmują się leczenia, robią to wyjątkowo późno. Pacjenci często zastanawiają się, jak leczyć fobię społeczną samemu. Niestety nie jest to dobre rozwiązanie. Głównym sposobem na radzenie sobie z fobią społeczną jest ucieczka do wirtualnego świata. Pacjenci utrzymują kontakty z innymi osobami w sieci. Taki sposób samoleczenia w rzeczywistości pogłębia problem. Specjalista rzeczywiście może wdrożyć terapię z wykorzystaniem internetu, lecz musi ona przebiegać w sposób kontrolowany. Osoby chore powinny przede wszystkim unikać szkodliwych sposobów radzenia sobie z lękiem. Jedną z nich jest nadużywanie alkoholu. Uzależnienie tłumi emocje, lecz finalnie jeszcze bardziej pogarsza samopoczucie. Kolejnym zagrożeniem jest uzależnienie od internetu i komputera. Pacjenci poszukują w sieci kontaktów, których unikają w życiu fizycznym. Tym samym pogłębiają swoją izolację. Ważne jest to, by nie unikać kontaktów społecznych w „realu”, trzeba czasem wyjść na zakupy i choćby zapytać sprzedawcę o samopoczucie. Jednak dla osób z fobią społeczną tzw. small talk może się wydawać barierą nie do przeskoczenia. Pomoc specjalisty jest niezbędna w zmianie sposobu myślenia i wyjściu z choroby. 

Pacjenci z fobią społeczną rzadko podejmują leczenie, wolą rozpatrywać swoją dolegliwości w kontekście pozamedycznym. Nie mają motywacji do leczenia. Do specjalisty zgłaszają się, dopiero gdy konsekwencje nieleczenia choroby upośledzają ich funkcjonowanie. Trudno jest pomóc osobie z fobią społeczną, ponieważ ciężko nawiązać kontakt z kimś, kto się izoluje. Kluczowe jest więc dotarcie do osób, z którymi ma dobry kontakt. Warto podjąć współpracę z rodziną chorego i nakłonić go do udziału w terapii. Pacjentowi należy okazywać zrozumienie, nie krytykować go, lecz wspierać małymi krokami, np. wspólnie wykonując ćwiczenia oddechowe w stresowych momentach.

Fobię społeczną można wyleczyć, choć nie w każdym przypadku. Na dobre rokowania wskazuje początek choroby po 11. roku życia oraz zdobycie wykształcenia. Większe szanse na wyleczenie ma również Pacjent, który nie doświadcza chorób współistniejących, jak np. uzależnienie od alkoholu, czy depresja. Z kolei badania wśród dzieci wykazały 60% skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu objawów lękowych.

Źródła:

• B. Konopka, Fobia społeczna, hikikomori, kokonizm ‒ o potrzebie odosobnienia w społeczeństwie informacyjnym, „Media — Kultura — Komunikacja Społeczna” 2021, t. 3, nr 16, s. 33-50;
• M. Kozłowska, Fobia społeczna – sposoby terapii z zastosowaniem internetu, „Ogrody nauki i sztuki” 2016, t. 6, s. 175-185;
• A. Potoczek, Fobia społeczna — zarys koncepcji zaburzenia, „Psychiatria Polska” 2005, t. 39, nr 4, s. 629-639;
• M. Zalewska, Charakterystyka fobii społecznej u młodzieży, „Przegląd Lekarski” 2004, t. 61, nr 11, s. 1291-1293;
• J. Rabe-Jabłońska, Fobia społeczna. Rozpowszechnienie, kryteria rozpoznawania, podtypy, przebieg, współchorobowość, leczenie, „Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej” 2002, t. 2, nr 3, s. 161–166.