Afazja

Afazja wpływa na częściową lub całkowitą utratę umiejętności budowania i odbioru tekstów słownych. Dochodzi do niej wskutek uszkodzenia obszarów mowy (a ściślej – obszaru językowego) dominującej półkuli mózgu.

Najczęściej występuje nagle – w wyniku udaru lub urazu. Zdarza się również, że rozwija się stopniowo. Afatycznym zaburzeniom mowy mogą towarzyszyć problemy z czytaniem, pisaniem, liczeniem, orientacją w przestrzeni czy niedowład jednej strony ciała.

Afazję należy odróżnić od dyzartrii (która cechuje się trudnościami lub utratą zdolności do formułowania poprawnych wypowiedzi w wyniku uszkodzeń ośrodków i dróg nerwowych unerwiających narządy mowne) oraz nieafatycznych zaburzeń mowy.

Afazja przyczynia się do wielu problemów z jakością życia. Trudności w komunikacji ograniczają kontakt osoby chorej z innymi ludźmi. Wpływają na jej pracę, relacje i codzienne funkcjonowanie. Pociągają też za sobą izolację afatyka. Mogą również prowadzić do zakłopotania, problemów w związku czy zaburzeń depresyjnych.

Uszkodzenie mózgu powodujące afazję wynika z różnych przyczyn. Najczęstszą jest udar mózgu (80 proc. przypadków). Zaburzenie może też zostać wywołane przez poważne urazy czaszkowo-mózgowe (m.in. wskutek wypadków komunikacyjnych), guzy mózgu (związane ze zmianami nowotworowymi, zapalnymi i naczyniowymi), zatrucia (np. narkotykami, alkoholem etylowym, ciężkimi metalami, oparami środków chemicznych lub tlenkiem węgla) czy infekcje (m.in. wirusem opryszczki).

Afazja bywa również związana z procesami zwyrodnieniowymi (m.in. chorobą Alzheimera czy zwyrodnieniem czołowo-skroniowym). W takich przypadkach afazja zwykle współwystępuje z problemami poznawczymi, np. z zaburzeniami pamięci.

Afazja pojawia się u 15-33 proc. osób po udarze mózgu. Ryzyko jej wystąpienia wzrasta z wiekiem. Poważniejsze afatyczne zaburzenia mowy rozwijają się u seniorów, kobiet i u osób ze schorzeniami towarzyszącymi. W pierwszym roku po udarze większość chorych odczuwa poprawę. Nawet 40 proc. osób niemal w pełni odzyskuje sprawność językową. Zdrowieniu sprzyja:

• młodszy wiek;
• wyższy poziom wykształcenia;
• mniejszy obszar uszkodzenia mózgu;
• zażywanie leków z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Afazję dorosłych od afazji dzieci (alalii) różni czas uszkodzenia mózgu. W przypadku dorosłych dochodzi do niego po opanowaniu czynności mówienia i rozumienia mowy. Natomiast u najmłodszych mózg zostaje uszkodzony przed opanowaniem mowy lub w okresie jej kształtowania.

Ma to wpływ na sposoby terapii. Znajduje też odzwierciedlenie w klasyfikacjach i nazewnictwie. Alalia bywa również określana jako m.in. afazja dziecięca, afazja częściowa, afazja rozwojowa czy niedokształcenie mowy o typie afazji. W literaturze anglojęzycznej nazywa się ją SLI (specific language impairment).

Symptomy afazji mogą mieć różne nasilenie – od łagodnych do ciężkich. Zależą m.in. od przyczyn, miejsca i objętości uszkodzenia mózgu. Do objawów zalicza się np.:

• trudności w artykulacji głosek;
• wolne znajdowanie odpowiednich słów;
• zamienianie kolejności sylab lub głosek w wyrazach;
• mówienie nieistniejących wyrazów;
• zastępowanie słów innymi;
• omawianie;
• skandowanie wyrazów;
• mówienie agramatyczne (nieuwzględnianie liczby, osoby, rodzaju czy przyimków);
• mówienie krótkimi zdaniami;
• mówienie zdaniami pozbawionymi sensu;
• trudności w zapamiętywaniu, powtarzaniu i mówieniu słów oraz dłuższych wypowiedzi;
• zaburzenia rozumienia mowy innych osób.

Obok zaburzeń afatycznych mowy mogą występować:

• zaburzenia w czynnościach czytania i pisania, czucia, orientacji przestrzennej;
• amnezja (osłabienie albo utrata pamięci);
• agnozje (zaburzenia percepcji/powstawania spostrzeżeń);
• apraksja (niezdolność do wykonywania znanych czynności);
• akalkulia (zaburzenie dotyczące m.in. wykonywania operacji liczbowych);
• demencja (zaburzenia funkcji poznawczych i zachowania);
• labilność uczuciowa (zmienność nastroju);
• zaburzenia ruchowe w postaci niedowładów i porażeń jednej strony ciała.

Powtarzające się zespoły objawów składają się na typy afazji. Istnieje wiele klasyfikacji tego zaburzenia. Część podziałów nawiązuje do dziewiętnastowiecznych opisów Paula Broca i Carla Wernickego. Niektóre ze współczesnych typologii to:

I. Biorąc pod uwagę ekspresję i odbieranie/rozumienie mowy oraz rozległość uszkodzenia mózgu wyróżniana jest:

• Afazja ruchowa (motoryczna, Broki, kinetyczna): polega na utracie zdolności nadawania mowy (przy czym chory może wydawać nieartykułowane dźwięki czy wypowiadać pojedyncze słowa). Jej głównym objawem jest utrata lub znaczne ograniczenie mowy spontanicznej. Ten rodzaj afazji wynika m.in. z uszkodzeń korowych w ruchowym obszarze mowy, zwanym obszarem Broki;
• Afazja czuciowa (Wernickego, akustyczna, sensoryczna, centralna): charakteryzuje się nierozumieniem mowy (w tym pisanej). Osoba chora słyszy dźwięki, ale ma wrażenie, jakby słuchała języka obcego. Wiodącym objawem afazji tego typu jest nierozumienie słów, zdań czy ciągów zdań. Ta postać afazji rozwija się wskutek nieodbierania słuchowych i wzrokowych sygnałów językowych przez czuciowy obszar mowy, zwany obszarem Wernickego;
• Afazja transkortykalna (międzykorowa): charakteryzuje ją zachowanie zdolności do powtarzania mowy. Pozostałe elementy mowy są zaburzone. Powstaje w następstwie zerwania połączeń asocjacyjnych, łączących korowe obszary mowy z innymi obszarami asocjacyjnymi;
• Afazja z rozłączenia korowych obszarów mowy: jest też zaliczana do afazji czuciowej. Charakteryzuje ją utrata zdolności nazywania, powtarzania i pisania pod dyktando. Ponadto przejawia się poprawnym rozumieniem mowy, sprawnym reagowaniem na polecenia oraz czasem parafrazjami (polegają na przekręcaniu słów lub zastępowaniu ich wyrażeniami o innym znaczeniu). Jest skutkiem rozłączenia ruchowego i czuciowego obszaru mowy;
• Afazja globalna (całkowita): cechuje ją skrajne zaburzenie wszystkich składników mowy (czuciowych i ruchowych). Przejawia się m.in. powolną, ubogą i nieprawidłową mową spontaniczną oraz znacznym upośledzeniem rozumienia mowy, nazywania, czytania i pisania. Jej przyczyną są rozległe uszkodzenia w obszarach Wernickego i Broki;
• Afazja mieszana: to rodzaj zaburzenia, które charakteryzuje się cechami afazji ruchowej i czuciowej. Przewaga elementów jednej z wymienionych postaci afazji decyduje o klasyfikacji danego zespołu jako afazji ruchowo-czuciowej lub czuciowo-ruchowej. Afazja mieszana często pojawia się jako kolejne stadium afazji globalnej;

II. Uwzględniając hierarchiczną strukturę języka, wyodrębniana jest:

• Afazja motoryczna: określa się ją także jako ruchową. Ten typ afazji został opisany powyżej;
• Afazja akustyczna: jest nazywana także czuciową i pod tą nazwą została już przybliżona;
• Afazja semantyczna: polega na nierozumieniu syntaktyczno-logicznych związków wyrazowych, czyli takich, w których wyrazy występują w zdaniach i które są oddawane poprzez formy fleksyjne i konstrukcje przyimkowe. Osoba z afazją semantyczną m.in. nie rozumie treści zdań, ma trudności w rozumieniu przyimków określających związki czasowe i przestrzenne, nie pamięta słów (zwłaszcza rzeczowników) i stosuje zamiast nich formy opisowe;
• Afazja amnestyczna (nominacyjna): cechuje ją niejasny sposób wyrażania myśli czy brak precyzyjnych informacji. Ponadto chory ma problemy z wyszukiwaniem wyrazów (głównie rzeczowników). Ta postać afazji przejawia się też zaburzeniami w rozumieniu złożonych konstrukcji gramatyczno-logicznych;

III. W najogólniejszej klasyfikacji często używanej przez lekarzy rozgraniczana jest:

• Afazja niepłynna: cechuje się wypowiedziami ubogimi treściowo i agramatycznymi. W mowie chorego przeważają rzeczowniki. Osoba z tym typem afazji mówi wolno, z wysiłkiem, zacina się i nieodpowiednio intonuje;
• Afazja płynna: w przypadku tej postaci afazji wypowiedzi chorego są płynne, tworzone z łatwością artykulacyjną i zwykle poprawne składniowo. Jednak często nie można ich zrozumieć. Osoba chora używa głównie czasowników. Przy nasilonym zaburzeniu można niekiedy zaobserwować tzw. żargon afatyczny (w mowie trudno wyodrębnić elementy znaczące). Afazja płynna charakteryzuje się też poważniejszymi problemami z rozumieniem mowy niż afazja niepłynna.

W rzeczywistości „czyste” formy afazji zdarzają się rzadko, bo uszkodzenie mózgu powoduje na ogół zaburzenia różnych funkcji biorących udział w czynnościach mowy.

Wśród przyczyn uszkodzenia mózgu, które prowadzi do afazji dziecięcej, wymieniane są:

• wady wrodzone (uwarunkowane dziedzicznie lub nabyte w okresie prenatalnym, np. w związku z chorobą, wstrząsem, urazem, krwawieniem matki w pierwszej połowie ciąży czy zatruciem środkami chemicznymi);
• nieprawidłowości okołoporodowe;
• powikłane choroby bakteryjne i wirusowe w pierwszych trzech latach życia;
• urazy czaszki.

Najczęstszymi przyczynami afazji nabytej po porodzie są uszkodzenia mózgu wynikające z nieprawidłowości okołoporodowych, zapalenia mózgu lub opon mózgowych oraz urazów czaszki, do których doszło przed rozwojem mowy.

Natomiast za przyczynę wrodzonych problemów uznaje się zaburzenia i niedorozwój w korowych polach mowy oraz brak rozwoju dróg nerwowych związanych z mową.

W polskiej literaturze logopedycznej w zależności od objawów wyróżnia się afazję ekspresywną, percepcyjną i mieszaną. Do charakterystycznych symptomów tych postaci afazji u dzieci zaliczane są m.in.:

I. W przypadku afazji ekspresywnej (ekspresyjnej, motorycznej, ruchowej):

• całkowita lub częściowa utrata zdolność mówienia;
• rozumienie prostych i złożonych poleceń oraz pytań;
•  nierozumienie pojęć abstrakcyjnych, uogólniających i wyrażeń określających stosunki przestrzenne czy czasowe;
• zastępowanie danego wyrazu innym lub posługiwanie się omówieniem;
•  trudności w artykulacji głosek;
• niezrozumiała mowa, zaburzony rytm mowy – skandowanie;
• brak umiejętności naśladowania mowy;
• posiadanie potrzeby porozumiewania się pozajęzykowego, np. gestami;
• stosowanie wyrażeń dźwiękonaśladowczych (w wieku 5-6 lat);
• posługiwanie się głównie rzeczownikami (nazwami z najbliższego otoczenia);
• mówienie agramatyczne;
• tworzenie prostych, krótkich zdań i wypowiedzi lub równoważników zdań;
• obniżona uwaga słuchowa;

II. W przypadku afazji percepcyjnej (impresyjnej, impresywnej, czuciowej, sensorycznej):

• całkowita lub częściowa utrata zdolności rozumienia wypowiedzi słownych;
• częściowe lub bezsensowne odpowiadanie na pytania;
• słabe reagowanie na treść przekazu słownego (jak gdyby dziecko nie słyszało);
• posługiwanie się gestami, mimiką, rysunkiem lub pismem, przedstawianie całego zdarzenia;
• lepsze rozumienie mowy w przypadku zaangażowania emocjonalnego i zainteresowania tematem;
• prawidłowe wypowiadanie głosek, czysty głos, zachowana intonacja;
• powtarzanie pojedynczych głosek, sylab, wyrazów, ale nierozumienie własnych wypowiedzi;
• wolne zapamiętywanie znaczenia słów i dłuższych wypowiedzi;
• skupianie uwagi na odbiorze i przetwarzaniu bodźców wzrokowych jako głównym źródle informacji o otaczającym świecie;
• łatwiejsze opanowanie technicznej strony pisma niż ma to miejsce w przypadku dzieci z afazją ekspresywną.

Afazja u dzieci miewa złożony i niejednolity charakter. Bywa trudna do zdiagnozowania. Objawy, które jej towarzyszą, mogą być mylnie uznane za symptomy występujące w przypadku autyzmu, głuchoty czy niepełnosprawności intelektualnej.

Nieco inaczej leczy się to zaburzenie u Pacjentów w różnym wieku — sposób podejścia do problemu jest też zależny od stopnia zaawansowania choroby, jej przyczyn i rodzaju objawów, a także rokowań: wszystkie te czynniki zostaną wzięte pod uwagę podczas wizyty u logopedy.

Jeśli uszkodzenie mózgu jest łagodne, afazja może się cofnąć bez leczenia. Jednak większość chorych przechodzi rehabilitację, polegającą m.in. na wykonywaniu ćwiczeń logopedycznych. Naukowcy prowadzą również badania nad zastosowaniem w afazji leków i nieinwazyjnych przezczaszkowych zabiegów stymulacji mózgu.

Terapia logopedyczna afazji ma na celu odbudowanie umiejętności językowych. Należy rozpocząć ją jak najwcześniej. Jest to stosunkowo powolny proces. W razie potrzeby chorym proponowane są alternatywne formy komunikacji.

Terapia logopedyczna dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji polega nie na odbudowywaniu zdobytych umiejętności językowych, ale na kształtowaniu mowy od podstaw. Ogólne założenia terapii to:

• stymulowanie rozwoju mowy;
• eliminowanie czynników utrudniających proces kształtowania kompetencji komunikacyjnych;
• wyrównywanie deficytów współwystępujących z zaburzeniami mowy;
• wspomaganie rozwoju emocjonalno-społecznego; współpraca z rodziną i najbliższym otoczeniem.

Terapia prowadzona jest przez logopedę lub neurologopedę.

Źródła:

• G. Gunia, V. Lechta, Wprowadzenie do logopedii, Kraków 2012;
• E. M. Skorek, Z logopedią na ty – podręczny słownik logopedyczny, Warszawa 2009;
• K. Kluj-Kozłowska, M. Kozłowski, E. J. Sitek, Przesiewowa ocena afazji, „Medycyna po Dyplomie” 2016, nr 12;
• K. E. Polanowska, Mechanizmy odbudowy funkcji językowych po udarze mózgu, „Neurologia po Dyplomie” 2016, nr 2;
• Aphasia, (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aphasia/symptoms-causes/syc-20369518 - dostęp 19.07.2022);
• Aphasia, (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aphasia/diagnosis-treatment/drc-20369523 - dostęp 19.07.2022).