Apraksja

Apraksja to zaburzenie, które oznacza niezdolność do wykonywania precyzyjnych, złożonych i celowych ruchów. Osoba zmagająca się z tym problemem w pełni rozumie daną czynność, jednak nie jest w stanie jej wykonać. Jednocześnie nie stwierdza się u niej niedowładów, zaburzeń koordynacji ruchowej, zaburzeń czucia, osłabienia mięśni lub objawów móżdżkowych, które uniemożliwiają podjęcie danej czynności.

Termin „apraksja” został zaproponowany w 1908 roku przez Hugo Liepmanna, niemieckiego lekarza specjalizującego się w neurologii i psychiatrii. Badacz zaobserwował także, że strukturą krytyczną dla systemu praksji (zdolności do wykonywania ruchów celowych) jest lewa półkula mózgowa.

Przyczyną apraksji jest bezpośrednie uszkodzenie kory mózgowej w tych obszarach, które zapamiętują złożone czynności ruchowe oraz odpowiadają za ich realizację. Oznacza to, że objawy nie są związane z nieprawidłowościami po stronie narządu ruchu. Apraksja może pojawić się m.in. po udarach mózgu, guzach mózgu, urazach mózgu, stanach zapalnych mózgu, a także w przebiegu chorób neurodegeneracyjnych (np. przy chorobie Parkinsona). W przypadku dzieci apraksja może mieć również podłoże wrodzone.

Apraksja mowy w większości przypadków jest skutkiem chorób neurodegeneracyjnych lub udarów, ale też urazów, chorób demielinizacyjnych, guzów. Jej objawy zależą od tego, jaka jest lokalizacja uszkodzeń. Prawie zawsze obejmują one lewą półkulę – okolicę czołową, ciemieniową lub podkorową.

Przyczyną apraksji jest bezpośrednie uszkodzenie kory mózgowej w tych obszarach, które zapamiętują złożone czynności ruchowe oraz odpowiadają za ich realizację. Oznacza to, że objawy nie są związane z nieprawidłowościami po stronie narządu ruchu. Apraksja może pojawić się m.in. po udarach niedokrwiennych mózgu, guzach mózgu, urazach mózgu, stanach zapalnych mózgu, a także w przebiegu chorób neurodegeneracyjnych (np. przy chorobie Parkinsona). W przypadku dzieci apraksja może mieć również podłoże wrodzone.

Apraksja mowy w większości przypadków jest skutkiem chorób neurodegeneracyjnych lub udarów, ale też urazów, chorób demielinizacyjnych, guzów. Jej objawy zależą od tego, jaka jest lokalizacja uszkodzeń. Prawie zawsze obejmują one lewą półkulę – okolicę czołową, ciemieniową lub podkorową.

Wyróżnia się kilka typów apraksji, w zależności od tego, jaki jest mechanizm zaburzenia oraz jego objawy.

To inaczej apraksja kinetyczna. Oznacza niezdolność do wykonywania ruchów, co jest spowodowane utratą pamięci schematów kinetycznych. Przyczyną jest uszkodzenie okolic przedruchowych, które są zlokalizowane w obrębie płata czołowego. Osoba nią dotknięta wie, jaki ruch chce wykonać, jednak nie jest w stanie go zrealizować lub jest on nieprecyzyjny. Pojawiają się problemy m.in. z zapinaniem guzików, grą na instrumentach, pisaniem, uczesaniem się, umyciem zębów. Zwykle apraksja ruchowa pojawia się po stronie przeciwnej do miejsca uszkodzenia.

Charakteryzuje się ona utratą zdolności do odtwarzania i składania poszczególnych elementów w jedną konstrukcję przestrzenną. Osoba nią dotknięta nie jest w stanie układać figur i konstrukcji (np. wieży z klocków), a także ich rysować.

Na myśli samobójcze i zamachy na własne życie u młodych osób wpływ mają typowe problemy nastolatków, a także używanie substancji psychoaktywnych, zachowania antyspołeczne, depresja, lęk, zaniżone poczucie własnej wartości. Myśli samobójcze u dzieci mogą być spowodowane sytuacją rodzinną. Szczególnie negatywnie na dziecko wpływa rozwód rodziców, konflikty i przemoc w rodzinie. Badania zespołu badawczego Zakładu Psychologii i Promocji Zdrowia Psychicznego IPiN wskazują, że choć w dorosłości mężczyźni głównie popełniają samobójstwa, to w nastoletniości (14-16 lat) dziewczynki częściej miewają myśli samobójcze. Wyniki badań wskazały także na częstsze występowanie myśli samobójczych u młodzieży wychowującej się w niepełnych rodzinach. W badaniu wyłoniono w szczególności znaczenie wsparcia rodziców w kontekście występowania myśli samobójczych. Częściej fantazje na temat własnej śmierci pojawiały się u uczniów, którzy nie mieli poczucia bliskości z rodzicami i nie mogli liczyć na wystarczające wsparcie z ich strony.

To inaczej apraksja wyobrażeniowo-ruchowa. Oznacza zaburzenia wykonywania ruchów na polecenie. Osoba nią dotknięta wie, co należy zrobić i rozumie polecenie słowne, jednak nie jest w stanie wykonać danej czynności.

Oznacza niezdolność do wykonywania ruchów w obrębie twarzy i warg. Pojawiają się wtedy problemy m.in. z gwizdaniem.

Zaburzenie dotyczy niezdolności do wykonywania ruchów artykulacyjnych skutkujących prawidłowo brzmiącą mową. W wyniku uszkodzenia mózgu chory nie potrafi płynnie i sprawnie się wypowiadać.

W literaturze można spotkać się także z klasyfikacją apraksji według Łurii. Za kryterium obrano rodzaj mechanizmu, który zakłóca strukturę danej czynności złożonej. Wyróżniane są:

1. Apraksja dynamiczna

To inaczej apraksja kinetyczna lub eferentna. Dochodzi do zaburzenia sekwencji ruchów. Tracą też one płynność.

2. Apraksja przestrzenna

Oznacza problemy z wykonywaniem ruchów przestrzennych.

3. Apraksja kinestetyczna

To inaczej apraksja aferentna. Oznacza utratę kontroli czuciowej, co zaburza odtwarzanie ruchów na podstawie odczuć (np. osoba nią objęta nie wie, jak ma ułożyć rękę na przedmiocie, aby go użyć).

4. Apraksja czołowa

Zaburzony jest proces wykonywania ruchów celowych.

Jest to problem zaliczany do deficytu lingwistycznego. Charakteryzuje się nieprawidłowościami na etapie planowania, kontrolowania lub programowania ruchów niezbędnych do mówienia, czyli w obrębie artykulatorów. Oznacza to, że osoba chora wie, co chce powiedzieć, ale nie potrafi przełożyć tego na ruchy artykulacyjne.

Warto zdawać sobie sprawę, że apraksja mowy rzadko występuje samodzielnie. Najczęściej współistnieje ona z afazją lub dyzartrią. Dodatkowo mogą występować inne deficyty związane z uszkodzeniem lewej półkuli mózgu – m.in. spastyczność lub apraksja kończyn (obejmują one prawą stronę ciała). Tym samym osoba chora może mieć problemy nie tylko z komunikowaniem się werbalnie, ale także przy pomocy gestów.

Osobnym zaburzeniem jest niewerbalna apraksja oralna. Mówimy o niej, gdy dana osoba nie jest w stanie wykonać ruchów mięśni twarzy i narządów artykulacyjnych (np. zaokrąglić warg). Natomiast apraksja mowy rozpatrywana jest w znacznie szerszym kontekście.

Możliwe objawy apraksji mowy to m.in.:

• spowolnione tempo mowy;
• błędy artykulacyjne (np. substytucje – zastępowanie
• nietypową prozodię (brzmieniowe właściwości mowy, czyli akcent i intonację);
• problemy z łączeniem głosek lub sylab;
• dzielenie wypowiedzi na sylaby;
• problemy z płynnością mowy;
• trudności z realizowaniem dźwięków mających zbliżone wzorce układów artykulacyjnych (np. zamiana „p” na „b”).

Innym rodzajem zaburzenia jest dziecięca apraksja mowy. Jego istotą są trudności w nadawaniu związane z nieprawidłowościami w zakresie planowania i programowania języka. U dziecka występują problemy z koordynacją ruchów mięśni biorących udział w artykulacji oraz kinestezją, czyli czuciem ułożenia ich względem siebie. Jednocześnie narząd mowy jest w pełni sprawny.

Apraksja mowy u dzieci charakteryzuje się:

• brakiem płynności przejść między poszczególnymi dźwiękami;
• nieprawidłową prozodią;
• błędami w powtarzaniu sylab.

Dzieci z apraksją mowy wiedzą, co chcą powiedzieć, ale nie mogą tej czynności wykonać (lub wykonują ją nieprawidłowo). W efekcie pojawiają się liczne przerwy w mówieniu, brakuje akcentu lub jest on nadmierny, występują trudności z inicjowaniem wypowiedzi, dźwięki są zniekształcone, jedno słowo jest realizowane na różne sposoby. Można zaobserwować, że dziecko wykonuje tzw. ruchy przygotowawcze (np. warg), ponieważ poszukuje odpowiedniego ruchu artykulacyjnego. Nie potrafi też przywołać z pamięci wzorca ruchowego dla danej głoski, chociaż przed chwilą wypowiedziało je poprawnie.

Przy dziecięcej apraksji występuje mały zasób słownictwa. Przeważają słowa, które są proste w artykulacji i krótkie. Błędy mogą pojawić się już przy wyrazach trzysylabowych.

Apraksja mowy u dzieci jest zaburzeniem neurologicznym wrodzonym. Prawdopodobnie jest związana z brakiem wrodzonej zdolności do tworzenia ruchów artykulacyjnych, które odpowiadają danym dźwiękom. Może być związana z niedojrzałością struktur mózgu. Zdarza się, że dziecięca apraksja mowy występuje przy innych zaburzeniach – np. łącznie ze spektrum autyzmu.

Należy zdawać sobie sprawę, że apraksja mowy i afazja to dwa różne zaburzenia, a określeń tych nie można używać zamiennie. Natomiast mogą one (i często tak się dzieje) występować jednocześnie.

Afazja jest zaburzeniem mowy, które charakteryzuje się częściową lub całkowitą utratą możliwości posługiwania się językiem oraz rozumienia go. Oznacza to, że osoba chora nie tylko nie może mówić, ale ma również problemy z odbieraniem mowy innych osób. Natomiast apraksja mowy oznacza jedynie niezdolność do wykonywania ruchów artykulacyjnych.

Apraksja mowy może występować także z dyzartrią. Jest to zaburzenie polegające na nieprawidłowej artykulacji mowy. Na skutek dysfunkcji aparatu wykonawczego mowa staje się niewyraźna, powolna lub bezgłośna.

Może pojawić się problem przy różnicowaniu apraksji mowy i dyzartrii. Bierze się on z podobnej przyczyny obu zaburzeń (udar mózgu). W obu przypadkach może być obecne także osłabienie mięśni twarzy. Jednak sama apraksja mowy – w przeciwieństwie do dyzartrii – nie jest spowodowana nieprawidłowościami w ich funkcjonowaniu. Zaburzenie mowy jest nieadekwatne do osłabienia motoryki artykulatorów i nie ma związku z napięciem mięśniowym. Przy apraksji mowy brakuje także ruchów mimowolnych, które są obecne m.in. w dyzartrii hiperkinetycznej. Nie dochodzi też do zaburzeń połykania i ślinienia się.

Przy podejrzeniu apraksji mowy należy udać się do logopedy. Specjalista przeprowadza badania, które pozwalają postawić diagnozę oraz wykluczyć inne zaburzenia. Sprawdzane są m.in. napięcie mięśniowe artykulatorów, koordynacja ruchowa artykulatorów, ocena wymowy poszczególnych dźwięków i ich intonacja.

Terapia jest dopasowywana indywidualnie do każdej osoby. Szczególny nacisk kładzie się na ćwiczenia przy apraksji mowy. Metody terapeutyczne obejmują:

• ćwiczenia motoryki mięśni artykulacyjnych;
• uczenie ruchów przy pomocy wrażeń zmysłowych (wzroku, słuchu, dotyku, kinestetyki);
• trening sekwencjonowania ruchów mowy;
• powtarzanie dźwięków;
• wizualizację głosek za pomocą gestów;
• rozwijanie umiejętności czytania i pisania;
• rozwijanie umiejętności pozajęzykowych;
• zachęcanie Pacjenta do mówienia.

Opracowano wiele metod, które wspomagają terapię apraksji mowy. Do najbardziej znanych technik należą: Manualne Torowanie Głosek autorstwa Elżbiety Wianeckiej, Metoda Progestów Darii Jodzis, Metoda Gestów Obrazujących Ruchy Artykulatorów.

Źródła:

• M. Rutkiewicz-Hanczewska, Apraksja mowy, „Logopedia” 2017, nr 46, s. 193–210;
• M. Rutkiewicz-Hanczewska, Dziecięca apraksja mowy, „Prace Językoznawcze” 2020, t. 22, nr 4, s. 151–167;
• National Organization for Rare Disorders, Apraxia (https://rarediseases.org/rare-diseases/apraxia/ – dostęp 12.09.2022);
• H. Botha, K.A. Josephs, Primary Progressive Aphasias and Apraxia of Speech (https://rarediseases.org/rare-diseases/apraxia/ – dostęp 12.09.2022);
• M. Patalong-Ogiewa, T. Lewicka, Pacjent z uszkodzeniem prawej półkuli w pracy logopedy, „Logopedia Silesiana” 2013, nr 2, s. 73–83.