Udar mózgu

Choroba jest drugą co do częstości występowania przyczyną zgonów na świecie i najistotniejszą przyczyną nabytej niepełnosprawności u osób dorosłych. Wyróżnia się dwa rodzaje udaru mózgu – krwotoczny i niedokrwienny, przy czym to udar niedokrwienny jest odpowiedzialny za 4/5 przypadków choroby.

Udar mózgu zwykle pojawia się nagle, a to oznacza, że rozpoczyna się w czasie kilku sekund. W tym czasie dochodzi do nagłego zwężenia lub zamknięcia tętnicy i niedokrwienia pewnego obszaru mózgu. Bardzo rzadko obserwuje się narastające objawy udaru mózgu lub ich samoistne cofanie się – takie sygnały mogą wskazywać na rozwarstwienie tętnicy domózgowej lub krytyczne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Rzadko można mówić o objawach ostrzegawczych w kontekście występowania udaru niedokrwiennego mózgu, a jeśli już się one pojawiają, to na krótki czas przed wystąpieniem samego udaru. Do takich objawów ostrzegawczych można zaliczyć:

• drętwienie kończyn lub jednej kończyny,
• nagłe osłabienie mięśni twarzy,
• zaburzenia widzenia,
• problemy z rozumieniem lub wypowiadaniem zdań.

Tego typu objawy mogą być związane z przemijającym atakiem niedokrwiennym (tzw. TIA), szybko ustępują, ale mogą wskazywać na to, że w niedalekiej przyszłości może dojść do udaru niedokrwiennego mózgu.

Niemy klinicznie udar niedokrwienny mózgu występuje wtedy, kiedy u Pacjenta objawy neurologiczne są bardzo słabe lub do niedokrwienia doszło na obszarze mózgu niepowodującym objawów (np. istota biała podkorowa).

Objawy ogniskowe to objawy związane z miejscem uszkodzenia mózgu, odzwierciedlają proces niedokrwienny, a w razie braku poprawy hemodynamiki dochodzi do martwicy. Dlatego Pacjenci z podejrzeniem udaru powinni jak najszybciej trafić pod fachową opiekę medyczną.

Objawami ogniskowymi niedokrwiennego udaru mózgu są:

• niedowład – występuje w ponad 80 proc. przypadków. Zwykle ma charakter niedowładu połowicznego, dotyczącego kończyny górnej i dolnej przeciwnie do miejsca występowania uszkodzenia w mózgu. Niedowład z przewagą porażenia w kończynie dolnej świadczy o uszkodzeniu tętnicy przedniej mózgu, natomiast w przypadku przewagi niedowładu w kończynie górnej oraz wystąpieniu niedowładu mięśni twarzy (charakterystyczny opadający kącik ust) wskazuje to na niedokrwienie z obszaru tętnicy środkowej mózgu;
• zaburzenia czucia – najczęściej wynikają z uszkodzenia wzgórza mózgu;
• zaburzenia wyższych czynności nerwowych, tj. mowy, liczenia, czytania;
• zaburzenia widzenia pod postacią ograniczenia pola widzenia;
• drętwienie mięśni w jamie ustnej – objawiające się bełkotliwą mową;
• trudności w chodzeniu.

Zaburzenia mowy są bardzo częstym następstwem udaru mózgu. Występują pod medyczną nazwą afazji. Wyróżnia się:

• afazję ruchową (Pacjent ma trudności z wypowiadaniem się, ale w pełni rozumie, co się do niego mówi, przy czym jest świadomy zaburzeń mowy),
• afazja czuciowa (płynna mowa pozostaje, ale Pacjent nie rozumie, co się do niego mówi i zwykle nie ma świadomości występowania zaburzenia u siebie),
• afazja globalna – wynika z dużego uszkodzenia mózgu (Pacjent nie rozumie mowy innych oraz sam nie potrafi się wypowiadać).

Objawy udaru mózgu mogą występować w różnej konfiguracji, w zależności od obszaru mózgu, który został objęty procesem chorobowym. Podczas badania neurologicznego Pacjenta można oszacować z dużym prawdopodobieństwem miejsce udaru oraz jego wielkość właśnie na podstawie występujących objawów.

Niedokrwienny udar mózgu jest spowodowany stenozą (zwężeniem) lub okluzją (zamknięciem) jednej z tętnic domózgowych (dwie tętnice szyjne wewnętrzne oraz dwie tętnice kręgowe) lub mózgowych (tętnica przednia mózgu, tętnica środkowa mózgu, tętnica tylna mózgu, tętnica podstawna). Do zwężenia lub zamknięcia tętnicy dochodzi na skutek powstania zakrzepu na owrzodzonej lub pękniętej blaszce miażdżycowej.

Do przyczyn wystąpienia udaru zalicza się także materiał zatorowy (np. skrzeplina, tłuszcz, powietrze, komórki nowotworowe), który niesiony z prądem krwi doprowadza do zamknięcia gałęzi tętnic wewnątrzczaszkowych.

Do wystąpienia zatorów powietrznych predysponują zabiegi chirurgiczne w obrębie płuc, żył szyjnych czy zatok żylnych opony twardej. Do udaru spowodowanego zatorem powietrznym może dojść także na skutek choroby kesonowej (ciśnieniowej). Z kolei zator tłuszczowy może wystąpić jako powikłanie złamania kości długich.

W celu określenia prawdopodobnej przyczyny niedokrwiennego udaru mózgu stosuje się klasyfikację TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment), opartą na danych klinicznych oraz wynikach badań radiologicznych (rezonans magnetyczny mózgu, tomografia komputerowa głowy, angiotomografia tętnic domózgowych, echokardiografia przezklatkowa, echokardiografia przezprzełykowa).

Klasyfikacja TOAST uwzględnia pięć głównych przyczyn udaru niedokrwiennego mózgu:

1. Choroba dużych naczyń – to około 16-20 proc. wszystkich przyczyn udaru niedokrwiennego mózgu. Dochodzi do niego na skutek zamknięcia lub zwężenia (stopień zwężenia przekracza 50 proc.) tętnicy wewnątrzczaszkowej lub zewnątrzczaszkowej. Bywa, że udar zostaje poprzedzony przemijającym napadem niedokrwiennym.
2. Udar sercowo-zatorowy to około 26-30 proc. wszystkich przypadków udaru niedokrwiennego mózgu. Diagnozuje się go na podstawie jednego źródła zatorowości w sercu oraz wykluczeniu choroby dużych naczyń. W przebiegu udaru mózgu o tym podłożu częściej dochodzi do nawracających udarów w różnych częściach mózgowia oraz występowania objawów korowych, czyli afazji lub apraksji.
   Wśród przyczyn udaru sercowo-zatorowego wyróżnia się: migotanie przedsionków, świeżo przebyty zawał serca (do 4 tygodni), kardiomiopatię rozstrzeniową, sztuczną zastawkę serca, zapalenie wsierdzia, reumatyczną wadę zastawki dwudzielnej lub zastawki aorty, zakrzep w lewym przedsionku lub lewej komorze serca, tętniak przegrody międzyprzedsionkowej lub lewej komory.
3. Choroba małych naczyń i udar zatokowy to około 16-20 proc. wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu. Obejmuje ona naczynia o niewielkiej średnicy, w obrębie których diagnozuje się stan patologiczny, np. zmiany miażdżycowe.
   Choroba małych naczyń ma duże znaczenie w określaniu ryzyka zaburzeń otępiennych, zaburzeń funkcji poznawczych, chodu i równowagi oraz wystąpienia zespołu parkinsonowskiego.
4. Udar o rzadkiej etiologii – około 2-4 proc. wszystkich przypadków. Często występują u osób młodych, przed 50. rokiem życia.
5. Udar o nieustalonej etiologii stanowi 30-36 proc. wszystkich udarów. Pomimo wykonywania badań diagnostycznych nie udaje się ustalić przyczyny udaru. Inną nazwą udaru o nieustalonej etiologii jest nazwa udar kryptogenny.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia udaru mózgu dzieli się na modyfikowane i niemodyfikowane. Do niemodyfikowanych czynników zalicza się:

• wiek (po 55. roku życia ryzyko zachorowania na udar mózgu wzrasta dwukrotnie w każdej kolejnej dekadzie),
• płeć (częściej chorują mężczyźni),
• rasa (osoby czarnoskóre zapadają na udar mózgu 2,4 raza częściej niż osoby rasy białej),
• obciążenie rodzinne (wcześniejsze udary u członków rodziny).

Do czynników modyfikowanych zalicza się:

• nadciśnienie tętnicze – prawdopodobieństwo wystąpienia udaru zwiększa się proporcjonalnie do wartości ciśnienia skurczowego,
• cukrzyca – hipoglikemia sprzyja miażdżycowej przebudowie tętnic,
• choroby serca – migotanie przedsionków, arytmia serca, choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia, wada zastawkowa serca (reumatyczna), przebyty zawał, kardiomiopatia rozstrzeniowa, zapalenie wsierdzia,
• zaburzenia gospodarki lipidowej – podwyższony poziom cholesterolu we krwi,
• styl życia – brak aktywności fizycznej, używki,
• otyłość – zwłaszcza typu brzusznego.

Rzadkie przyczyny udaru u osób młodych mogą powodować:

• zapalenie wsierdzia,
• wada zastawkowa serca,
• zawał mięśnia sercowego,
• zespoły nadkrzepliwości,
• zapalenia naczyń i choroby układowe tkanki łącznej,
• skurcz naczyniowy i migrena,
• palenie tytoniu i picie alkoholu,
• choroby uwarunkowane genetycznie.

Wystąpienie udaru mózgu diagnozuje się zawsze w oparciu o wyniki badań obrazowych. Wykonuje się tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny – dzięki TK lekarz może rozróżnić rodzaj udaru (krwotoczny czy niedokrwienny). Ważną informacją jest to, że w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia udaru w obrazie TK nie obserwuje się zmian typowych dla udaru niedokrwiennego.

Badania obrazowe głowy pozwalają także ocenić, czy u Pacjenta pojawił się obrzęk mózgu lub inne zmiany wymagające interwencji medycznej.

W przypadku podejrzenia udaru powinno się wykonać:

• morfologię krwi,
• INR, aPTT,
• glikemię,
• stężenie elektrolitów,
• stężenie mocznika i kreatyniny,
• stężenie aminotransferaz wątrobowych.

Wykonuje się także badania obrazowe:

• badanie USG pozwalające ocenić naczynia zewnątrzczaszkowe,
• USG dopplerowskie przezczaszkowe,
• angio-TK i angio-MR, które pomagają w ocenie zwężeń naczyń.

Do innych badań zalicza się badania serca, m.in. założenie Holtera oraz pomiar ciśnienia tętniczego oraz RTG klatki piersiowej.

Pierwsza pomoc w przypadku wystąpienia objawów udaru mózgu polega na niezwłocznym wezwaniu pogotowia ratunkowego lub przetransportowaniu Pacjenta do szpitala na oddział udarowy. Należy unikać opóźnienia w podjęciu leczenia, każda minuta jest cenna – ważne jest także opisanie objawów na izbie przyjęć, aby wstępna selekcja Pacjentów przebiegła sprawnie i chory jak najszybciej trafił na właściwy oddział.

Chorzy z udarem mózgu wymagają opieki wielu specjalistów, m.in. neurologa, kardiologa, logopedy, internisty, fizjoterapeuty i innych. U Pacjentów z udarem w pierwszej kolejności podejmuje się działania mające przywrócić drożność zamkniętego naczynia oraz tzw. leczenie neuroprotekcyjne, czyli zapobiegające dalszym uszkodzeniom mózgu. Oznacza to, że leczenie ostrej fazy udaru mózgu polega na:

• leczeniu trombolitycznym,
• kontroli ciśnienia tętniczego,
• leczeniu obrzęku mózgu,
• zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Dodatkowo stosuje się leczenie w zależności od zdiagnozowanych przyczyn – np. u Pacjentów, u których stwierdza się migotanie przedsionków lub wysoki poziom cholesterolu wdraża się leczenie odpowiednie do tych schorzeń.

O sposobie leczenia udaru mózgu decyduje lekarz – dobre efekty przynosi wspomniane leczenie trombolityczne, jednak powinno ono nastąpić najlepiej do 3 godzin od wystąpienia objawów udaru (ostatecznie do 4,5 godziny). Jednak nie wszyscy chorzy kwalifikują się do dożylnego podania środków – z leczenia wyłączeni są Pacjenci z ciężkim udarem mózgu oraz z niewielkim deficytem neurologicznym.

Ważnym aspektem leczenia udaru mózgu jest rehabilitacja. U Pacjentów, u których doszło do obumarcia komórek mózgu, należy pomóc im przywrócić sprawność oraz samodzielność. W tym celu zaczynają oni rehabilitację jeszcze w szpitalu, którą powinni kontynuować po opuszczeniu placówki. W rehabilitacji pomocni są specjaliści z różnych dziedzin: neurologopedzi, fizjoterapeuci i inni.

U każdego Pacjenta po przebytym udarze mózgu należy wdrożyć leczenie profilaktyczne mające na celu zmniejszenie ryzyka kolejnego udaru lub napadu niedokrwiennego. W tym celu zaleca się modyfikację czynników ryzyka (np. leczenie nadciśnienia tętniczego lub modyfikację stylu życia).

Każdy Pacjent, jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań, powinien otrzymywać statyny (bez względu na poziom cholesterolu) – leki te poprawiają funkcje śródbłonka, działają przeciwzapalnie oraz hamują poliferację mięśni gładkich i molekuł trombogennych. W przypadku zdiagnozowania udaru mózgu spowodowanego chorobą dużych lub małych naczyń wdraża się także leczenie przeciwpłytkowe, natomiast w przypadku udaru sercowo-zatorowego wdraża się leki przeciwkrzepliwe zamiast przeciwpłytkowych.

U Pacjentek po udarze mózgu nie zaleca się przyjmowania doustnej antykoncepcji hormonalnej.

Udar krwotoczny, nazywany krwotokiem śródmózgowym, ma zazwyczaj cięższy przebieg niż udar niedokrwienny mózgu. Do objawów zalicza się silny ból głowy oraz utratę przytomności, pojawiają się także wymioty. Udar krwotoczny, podobnie jak niedokrwienny, wymaga pilnej interwencji medycznej.

W obrębie mózgowia dochodzi nagle do wynaczynienia krwi na skutek pęknięcia naczynia – stąd też inne nazwy udaru krwotocznego: wylew krwi do mózgu lub krwotok śródmózgowy. Udar krwotoczny może pojawić się w każdym wieku, najczęściej dotyczy osób w przedziale 50-70 lat.

Głównym czynnikiem zwiększającym ryzyko udaru mózgu jest nieleczone lub źle leczone nadciśnienie tętnicze. Wysokie ciśnienie uszkadza ściany naczyń mózgowych, co zwiększa ryzyko ich pęknięcia. Do przyczyn udaru krwotocznego zalicza się także naczyniaki lub tętniaki oraz angiopatię amyloidową (patologiczne gromadzenie się białka w okolicy naczyń). Wśród innych przyczyn udaru krwotocznego wyróżnia się:

• zapalenie naczyń,
• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• nowotwory oraz ich przerzuty,
• leki (heparyna, preparaty przeciwkrzepliwe),
• nadużywanie alkoholu wywołujące nadciśnienie nerkopochodne,
• narkotyki,
• skaza krwotoczna,
• przebyty udar niedokrwienny.

Pierwsze objawy udaru krwotocznego mózgu pojawiają się nagle – dochodzi do ostrego niedokrwienia tkanki nerwowej, pojawia się obrzęk mózgu, powiększa się krwiak i zwiększa się ciśnienie śródczaszkowe. Do objawów zaliczamy:

• nudności,
• wymioty,
• ostry, silny ból głowy,
• utrata przytomności,
• drętwienie twarzy,
• wykrzywienie ust,
• zaburzenia mowy,
• sztywność karku,
• niedowład mięśni,
• napady drgawkowe,
• śpiączka,
• zaburzenia oddychania.

W niektórych przypadkach mogą pojawić się objawy ogniskowe podobne do udaru niedokrwiennego, nie są one jednak dominujące, a zależą od zniszczenia struktur mózgu, do których doszło.

W przypadku podejrzenia udaru krwotocznego mózgu wykorzystuje się tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny. Od razu także oznacza się wartość ciśnienia tętniczego. Dodatkowe badania są podobne, jak w przypadku udaru niedokrwiennego i zaliczamy do nich: morfologię krwi, stężenie elektrolitów, kreatyniny, aminotransferaz oraz badania serca (EKG, Holter).

Podejrzenie udaru mózgu kwalifikuje Pacjenta do natychmiastowego szukania pomocy lekarskiej i wezwania pogotowia ratunkowego. Chorzy ze zdiagnozowanym udarem mózgu trafiają zazwyczaj na oddział udarowy, intensywnej terapii lub neurochirurgii. Jeśli zdiagnozowano u nich duży krwiak niezbędne jest leczenie operacyjne. Małe krwiaki, które nie naruszają struktur mózgowych leczy się zachowawczo.

Lekami pierwszego wyboru są zazwyczaj leki zmniejszające obrzęk mózgu oraz na nadciśnienie, która obniża się stopniowo, najczęściej preparatami dożylnymi.

Niestety rokowania przy udarze krwotocznym mózgu są ostrożne – dużo zależy od uszkodzonych struktur i wielkości wylewu. Śmiertelność u Pacjentów przy udarze krwotocznym mózgu to około 40-60% w ciągu 30 dni po udarze.

U chorych po udarze krwotocznym, podobnie jak po niedokrwiennym, bardzo ważna jest rehabilitacja, która pomaga przywrócić sprawność. Niestety u Pacjentów często pojawiają się zesztywnienia mięśni, przykurcze lub powikłania ogólnoustrojowe, np. zapalenie płuc, zakrzepica czy inne infekcje.

Do profilaktyki zmniejszającej ryzyko wystąpienia udaru nawet o połowę zalicza się prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego, aktywność fizyczną oraz odpowiednią dietę z małą zawartością soli.

Udar pnia mózgu stanowi najgroźniejszą postać udaru – w pniu mózgu znajdują się ośrodki odpowiedzialne za podstawowe funkcje życiowe, np. za oddychanie lub czynność serca. Uszkodzenie tej struktury mózgu ma bardzo negatywne rokowania dla Pacjenta. Udar pnia mózgu może rozwinąć się zarówno w ramach udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Objawy udaru pnia mózgu obejmują, poza wymienionymi wyżej: zaburzenia połykania, zaburzenia oddychania i zaburzenia czynności serca. Leczenie uzależnione jest od rodzaju udaru oraz wielkości zmian w mózgu i czasu, w jakim Pacjent trafił do szpitala.

Pacjent z udarem może nagle złapać się za głowę, stracić przytomność, zatoczyć się czy przewrócić. Jego mowa może stać się bełkotliwa lub niewyraźna, może pojawić się bardzo silny ból głowy lub sztywność karku. Objawy zależą od rodzaju udaru, ale w żadnym razie nie wolno ich bagatelizować. Pierwsza pomoc przy udarze polega na jak najszybszym przewiezieniu Pacjenta do szpitala lub wezwaniu pogotowia. Najprostszym testem diagnozującym udar „na własną rękę” jest prośba, aby Pacjent uśmiechnął się. Jeśli widzisz, że kącik ust nie rusza się, nie ma kontroli nad mięśniami twarzy, wygląda inaczej – nie wahaj się i reaguj! Czas ma ogromne znaczenie w leczeniu udarów mózgu – zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego.

Pamiętaj, że wzywając pogotowie, musisz powiedzieć, że podejrzewasz udar. Masz prawo domagać się transportu do najbliższego oddziału udarowego. Pamiętaj też, aby nie tracić czasu i nie kontaktować się z przychodnią lub lekarzem rodzinnym – chory musi jak najszybciej znaleźć się w szpitalu.

I właśnie tutaj kluczowy jest czas, w jakim podejmie się leczenie oraz wielkość zmian w mózgu, które spowodował udar. Jeśli chory z udarem niedokrwiennym odpowiednio wcześnie otrzymał leczenie trombolityczne, ma duże szanse na całkowity powrót do zdrowia. Niestety zaburzenia neurologiczne u Pacjentów, którzy trafili do szpitala później i nie otrzymali leczenia trombolitycznego (które powinno być podane maksymalnie do 4,5 godziny od wystąpienia udaru) objawy neurologiczne z czasem zmniejszają się, ale nie ustępują całkowicie.

Uszkodzone komórki mózgu nie odnawiają się, ale na szczęście nie wszystkie komórki ulegają zniszczeniu w wyniku udaru. Wiele z nich może po jakimś czasie podjąć pracę. Dzięki plastyczności mózgu niektóre komórki mogą przejąć funkcje innych, ale o plastyczności mózgu mówi się zazwyczaj w kontekście młodszych Pacjentów.

W odzyskaniu sprawności i samodzielności funkcjonowania pomaga Pacjentom rehabilitacja poudarowa. Powinna być ona dostosowana do potrzeb chorego i obejmować współpracę różnych specjalistów, w tym logopedy, neurologopedy, fizjoterapeuty, neurologa, psychiatry.

Niestety udar mózgu jest trzecią pod względem częstości przyczyną zgonów, po nowotworach i chorobach serca. Wielu chorych nie wraca do pełnej sprawności, wymagają oni stałej opieki.

Przebieg udaru mózgu i odzyskiwanie po nim sprawności jest procesem złożonym, jednak dość dobrze znanym współczesnej medycynie. Wyróżnia się następujące fazy:

1. Faza hiperostra – czyli sam udar, w wyniku którego dochodzi do zniszczenia komórek mózgowych.
2. Faza ostra – Pacjent przebywa na oddziale, ważne jest ustabilizowanie jego stanu oraz zdiagnozowanie przyczyn udaru i wdrożenie ich leczenia.
3. Faza podostra – następuje po około 5-6 dniach od udaru i trwa do 6 miesięcy. W tym czasie organizm regeneruje się najszybciej, nie można więc zwlekać z wdrożeniem rehabilitacji, ponieważ przynosi ona największe efekty.
4. Faza chroniczna – dalsze efekty rehabilitacji są możliwe, jednak trudne do osiągnięcia.

Pierwszy etap rehabilitacji rozpoczyna się jeszcze w szpitalu – polega on na ćwiczeniach ruchowych i oddechowych, stymulacji krążenia oraz komórek nerwowych. Dla każdego Pacjenta będą to inne zestawy ćwiczeń dopasowane do jego stanu.

Należy pamiętać, że rehabilitacja ma za zadanie przywrócić utracone funkcje u Pacjenta, jednak jeśli nie jest to możliwe – nauczyć go funkcjonowania w nowej rzeczywistości, rekompensowania braków i jak największej samodzielności. Bardzo ważne jest wsparcie bliskich oraz motywacja chorego.

Podczas wspierania osoby po udarze należy przestrzegać pewnych zasad:

1. Pielęgnować wypracowane rezultaty, inaczej zanikną.
2. Pracować nad nowozyskanymi umiejętnościami.
3. Skupiać się na pojedynczych czynnościach, prostych krokach.
4. Powtarzać wyuczone umiejętności, aby mózg lepiej je zapamiętał.
5. Im więcej powtórzeń w krótkim czasie, tym większa szansa na stworzenie silnych połączeń neuronowych.
6. Praca powinna trwać ciągle, także po ustaniu terapii z fizjoterapeutą lub logopedą.

W przypadku 80 proc. Pacjentów z udarem mózgu pojawiają się zaburzenia komunikacji w postaci afazji lub dyzartrii. W przypadku dyzartrii Pacjent nie potrafi programować mowy, ponadto często ma problemy w przyjmowaniu pokarmów – jego mowa jest bełkotliwa, niezrozumiała, a oddech skrócony. Z kolei afazja to problem dotyczący nie tylko mowy, ale także pisania, czytania, rozumienia. Zaburzenia mowy powinien zdiagnozować i leczyć neurologopeda, czyli specjalista zajmujący się leczeniem zaburzeń mowy wynikających z dysfunkcji mózgu. To on dobiera odpowiednią terapię, polegającą na ćwiczeniach, mających usprawnić komunikację. Jeśli powrót mowy nie jest całkowicie możliwy, to neurologopeda uczy chorego i jego bliskich innych sposobów komunikacji.

Źródła:

• M. Dow, D. Dow, M. Sutton, Healing the Broken Brain: Leading Experts Answer 100 Questions about Stroke Recovery, Chicago 2017;
• W. Kozubski, P. Liberski, Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny, t. 2, s. 473-519;
• R. Podemski (red.), Kompendium Neurologii, Gdańsk 2011.