Kontrakt terapeutyczny – czym jest? Co zawiera?

Kontrakt terapeutyczny to umowa zawierana między terapeutą a Pacjentem na samym początku terapii. Kontrakt terapeutyczny określa zasady współpracy – program terapii, przybliżoną ilość godzin, jaką będzie ona trwać, a także model prowadzonej terapii (np. behawioralna). Sama terapia zaczyna się zawsze od rozmowy diagnostycznej. Po zebraniu wywiadu terapeuta określa więcej, czyli ile będzie potrzeba spotkań, czy Pacjenta czekają zadania domowe, jak często będą odbywać się spotkania i w jakiej atmosferze będą przebiegać. Obustronna zgoda na te (i inne) warunki określana jest mianem kontraktu terapeutycznego.

Na samym początku terapii, podczas pierwszych dwóch-trzech wizyt Pacjenta, terapeuta zbiera wywiad. To tak zwana faza diagnostyczna, która opiera się na rozpoznaniu problemu chorego, poznaniu go, jego motywacji do zmian, a także kontekstu – czyli grupy społecznej, pracy, relacji rodzinnych. Faza diagnostyczna jest niezbędna do podjęcia terapii, bowiem i Pacjent i terapeuta muszą wiedzieć, jakie stoją przed nimi zadania i cele do zrealizowania. Na podstawie tych pierwszych spotkań określa się (wstępnie) problem Pacjenta oraz podejmuje decyzję o rodzaju terapii. Jest to etap, na którym Pacjent decyduje się lub nie na współpracę z danym terapeutą. Dzięki tym pierwszym spotkaniom Pacjent orientuje się także, czy dany terapeuta oraz metody jego pracy odpowiadają oczekiwaniom chorego.

Należy tu wziąć pod uwagę własne odczucia – czy Pacjent czuje się bezpiecznie, czy odpowiada mu atmosfera w gabinecie, czy proponowane rozwiązania (rodzaj terapii, czas jej trwania) są zgodne z oczekiwaniami, a następnie podjąć decyzję. Przy zgodzie Pacjenta na kontynuowanie terapii dochodzi do zawarcia kontraktu terapeutycznego.

Aby zawrzeć kontrakt terapeutyczny, obie strony muszą być w pełni świadome czekających je zobowiązań. Pacjent i terapeuta umawiają się na konkretne warunki, do których zalicza się m.in.:

• cel terapii;
• regularność wizyt, dostępność terapeuty między sesjami;
• współpraca na sesjach (aktywność);
• zadania terapeutyczne między sesjami;
• w razie konieczności konsultacja z psychiatrą i wdrożenie farmakoterapii;
• zakładany czas trwania terapii (w zależności od nurtu można wstępnie oszacować ilość spotkań).

Oczywiście ustalenia te mogą być bardziej szczegółowe w zależności od sytuacji. Podstawowym celem zawarcia kontraktu terapeutycznego jest świadome uczestnictwo w terapii oraz warunki współpracy. Często ustala się także kwestie odwoływania wizyt, a także formę płatności.

Nawet jeśli terapeuta nie wspomniał o tym, to należy pamiętać, że wizyty u psychologa są poufne. Oznacza to, że wszystko, co Pacjent mówi na sesjach, jest tylko do wiadomości terapeuty i nigdy nie wyjdzie poza jego gabinet.

Idea zawierania kontraktu terapeutycznego została poruszona w Kodeksie Etyki Zawodu Psychologa, ustanowionym przez Polskie Towarzystwo Psychologiczne. Sam Kodeks nie ma mocy prawnej, jednak znajdziemy w nim jasną definicję kontraktu terapeutycznego:

„Psycholog udziela wystarczających informacji dotyczących podejmowanych działań profesjonalnych, w szczególności odnośnie celu kontaktu, form i metod działania, zakresu tajemnicy zawodowej oraz spodziewanych rezultatów. Psycholog upewnia się, że przekazywane przez niego informacje dotyczące celu i charakteru świadczonych usług są zrozumiałe dla odbiorcy”.

Samo zawarcie kontraktu jest korzystne zarówno dla psychoterapeuty, jak i Pacjenta, który ma prawo sugerować pewne zmiany i własne cele. Tym, co wyróżnia kontrakt, jest właśnie świadoma zgoda obu stron na dalszą współpracę przy jasno określonych celach i zasadach.

Świadomie i dobrze zawarty kontrakt terapeutyczny pozwala wyeliminować źródła zakłóceń w trakcie trwania terapii. Przy ustalaniu kontraktu bierze się pod uwagę korzyści, jakie dana terapia może przynieść Pacjentowi, uwzględnia się jego preferencje odnośnie terapii – np. czy zajęcia mogą odbywać się online, z jaką częstotliwością, itp. Opisuje się także rolę terapeuty i jego możliwości działania. Jeśli któryś aspekt nie odpowiada Pacjentowi, to powinien o tym powiedzieć – można podjąć dialog, ale nie można robić nic na siłę.

Terapia ma być dla Pacjenta formą leczenia, a nie źródłem cierpienia lub stresu. Stąd też często podkreśla się rolę kontraktu w eliminowaniu takich problemów.

Podczas zawierania kontraktu Pacjent ma prawo zapytać terapeutę o wykształcenie, odbyte kursy oraz ewentualnego superwizora. Na życzenie Pacjenta specjalista powinien przedstawić niezbędne dyplomy. Kontrakt opisuje także standardy pracy, czyli regularne superwizje, przestrzeganie kodeksu etycznego terapeuty, a także wysokość opłat, długość sesji, warunki odwoływania wizyt oraz rodzaje kontaktu między wizytami, jeśli są niezbędne. Jest to o tyle istotne, że taka wiedza może dawać poczucie bezpieczeństwa Pacjentowi. Terapeuta powinien odpowiedzieć na pytania Pacjenta bez wahania – wszelkie wątpliwości powinny zostać rozwiane, aby nie stały na drodze do uzyskania właściwego celu terapii.

Oczywiście jest to też pewne zabezpieczenie dla terapeuty, który może odnieść się do ustaleń np. w sytuacji, kiedy Pacjent przestaje wykonywać zadania domowe lub odmawia wizyty u psychiatry.

Nie ma gotowego wzoru takiego kontraktu – jest on za każdym razem ustalany indywidualnie z uwzględnieniem wielu czynników. Zaplanowanie wspólnej pracy ułatwia udział w terapii Pacjentowi, a terapeucie jej prowadzenie. Oczywiście może zdarzyć się taka sytuacja, że Pacjent sam nie wie, po co przyszedł na terapię, nie może określić swojego problemu na samym początku lub okazuje się, że z początkowego problemu wyrastają kolejne warte przepracowania aspekty. Wtedy terapeuta informuje o tym klienta – jednak na początku zawsze opracowywany jest model pracy, np. w sytuacji niezdecydowania Pacjenta proponuje mu się metodę małych kroczków, czyli sekwencję celów cząstkowych (np. opanowanie stresu, nauczenie się radzenia sobie z emocjami, a dopiero potem w zależności od nurtu analizuje się, skąd biorą się takie, a nie inne schematy zachowań czy myśli).

Co ważne – cel terapii powinien być zawsze realistyczny, czyli Pacjent musi mieć świadomość, że stawiany cel można osiągnąć. Musi być też zadowolony z celu i w pełni go akceptować.

Zarówno Pacjent, jak i terapeuta mogą przerwać terapię (i tym samym zerwać umowę) w każdej chwili. Terapeuta jest zobligowany do podania przyczyn swojej decyzji. Może ona mieć miejsce w wyniku zaniedbań ze strony Pacjenta, braku efektów terapii, w sytuacji, gdy zamiast przynosić korzyści, terapia szkodzi, albo w sytuacji, gdy Pacjent oszukuje terapeutę. Terapeuta może także zaproponować Pacjentowi innego specjalistę, który jego zdaniem będzie lepszy w przypadku omawianych problemów. Pacjent nie musi motywować swojej decyzji o zakończeniu terapii.

Zawarcie kontraktu terapeutycznego jest początkiem terapii właściwej – zarówno Pacjent, jak i terapeuta podsumowują to, czego dowiedzieli się podczas pierwszych spotkań i wspólnie wyznaczają cel. Uporządkowane zostają oczekiwania Pacjenta odnośnie efektów, ich szybkości oraz możliwości zmiany, motywacji. Ustalenie porządku i celów pozwala także na monitorowanie postępów podczas terapii.

Zazwyczaj kontrakt terapeutyczny zawierany jest ustnie. Nie ma on żadnej mocy prawnej, a jego jedynym celem jest usystematyzowanie pracy, określenie celów, wzajemnej relacji oraz kwestii związanych ze sprawami organizacyjnymi, jak np. forma płatności czy kwestia odwoływania wizyt. Bardzo często podczas zawierania kontraktu terapeutycznego wybierana jest stała godzina i dzień spotkań, które odpowiadają potrzebom Pacjenta.

Źródła:

• A. Popiel, E. Pragłowska, Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Warszawa 2008;
• Kodeks Etyczny Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego (https://psych.org.pl/o-ptp/kodeks-psychologa - dostęp 28.06.2022).